SUGESTÃO DA SEMANA

Comentário de um especialista convidado a um artigo científico publicado

  • Sugestão da Semana 2020

  • Sugestão da Semana 2021

  • Sugestão da Semana 2022

  • Sugestão da Semana 2023

Por Ana Luisa Areia | Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia e Ginecologia do Serviço de Obstetrícia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra // Universidade de Coimbra • Faculdade de Medicina  

 

Este estudo teve como objetivo comparar o modo como a aspirina de baixa dosagem (LDA) beneficia as mulheres nulíparas com e sem fatores de risco adicionais de pré-eclâmpsia em termos de prevenção do parto pré-termo (PPT) e distúrbios hipertensivos da gravidez (DHG).

Esta foi uma análise secundária do ASPIRIN trial que foi um estudo de referência que demonstrou uma redução dos riscos de parto prematuro e de perturbações hipertensivas da gravidez em todas as mulheres do estudo que tinham pelo menos um fator de risco moderado de pré-eclâmpsia (nuliparidade) com a toma de LDA.

Ao contrário das actuais directrizes da US Preventative Service Task Force, que recomendam LDA para ≥2 factores de risco moderado, as mulheres deste estudo foram randomizadas para receber aspirina em dose baixa, independentemente da presença ou ausência de um fator de risco adicional.

Das 11.558 mulheres nulíparas incluídas, 66,8% não apresentavam fatores de risco adicionais. A LDA reduziu de forma semelhante o risco de PPT < 37 semanas em mulheres com e sem fatores de risco adicionais (risco relativo: 0,75vs0,85; P=.35). Além disso, a LDA reduziu significativamente os riscos de PPT < 28 semanas, de distúrbios hipertensivos da gravidez e a mortalidade perinatal em mulheres com e sem fatores de risco adicionais. Mais, a redução do risco de PPT <34 semanas foi significativamente maior em mulheres sem fatores de risco adicionais do que naquelas com um fator de risco adicional (risco relativo: 0,69vs1,04; P=,04).

A capacidade da aspirina em baixas doses para prevenir o parto prematuro, os distúrbios hipertensivos da gravidez e a mortalidade perinatal foi semelhante em mulheres com e sem fatores de risco adicionais. Assim, as sociedades profissionais devem considerar a recomendação LDA a todas as mulheres nulíparas.

Por Nuno Clode |  Assistente Hospitalar Sénior de Obstetrícia e Ginecologia – Hospital CUF Torres Vedras

 

A hemorragia pós-parto (HPP) é sempre algo que está no espirito de quem se dedica à pratica obstétrica. A escalada progressiva de atitudes é a resposta habitual quando nos deparamos com esta entidade clinica. E perante uma HPP que persiste após medidas profiláticas, exclusão de restos placentários e presença de um canal de parto integro, o passo seguinte passa por resolver uma muito provável atonia uterina. É neste momento que se põem a opção de utilizar os meios mecânicos para a resolução da HPP. O artigo hoje proposto na Sugestão da Semana revê a evidência sobre a eficácia e segurança do balão intrauterino (que promove um tamponamento do útero) e o dos novos sistemas que promovem o vácuo intrauterino (com consequente colapso do órgão) no controlo da HPP. Estes últimos, se bem que apresentem resultados promissores, necessitam de estudos randomizados e com maiores amostras.

Por Inês Nunes |  Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia, Unidade Local de Saúde de Gaia e Espinho; Professora Auxiliar Convidada da FMUP – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

 

Nos países de elevados recursos, os desfechos perinatais adversos durante o trabalho de parto, são eventos raros em fetos de termo e sem malformações associadas, continuando, no entanto, a ser uma das principais causas de litígio médico-legal. A utilização de terminologia precisa e inequívoca é fundamental para descrever situações associadas ao compromisso da oxigenação fetal intraparto para que se garanta uma comunicação apropriada entre profissionais de saúde e a transmissão de informação adequada aos pais. Esta declaração do EAPM (European Association of Perinatal Medicine) determina definições de consenso entre perinatologistas e enfermeiros especialistas de saúde materna e obstétrica europeus sobre a terminologia mais adequada para descrever situações relacionadas com o compromisso da oxigenação fetal intraparto: suspeita de hipóxia fetal, acidemia neonatal grave, acidose metabólica neonatal e encefalopatia hipóxico-isquémica. Além disso, identifica termos imprecisos ou inespecíficos para esta situação e que, por isso, devem ser evitados pelos profissionais de saúde: bem-estar fetal, stress fetal, sofrimento fetal, estado fetal não tranquilizador e asfixia ao nascimento. Este documento é determinante para que possamos adotar, na nossa prática clínica, uma nomenclatura mais precisa e inequívoca quando nos deparamos com situações de hipóxia fetal intraparto, promovendo uma abordagem multidisciplinar mais correta e que evite situações de conflito interpares desnecessárias e que possam inclusivamente comprometer o desfecho neonatal.

Por Sofia Bessa Monteiro |  Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia – Serviço de Obstetrícia/ Centro Hospitalar de S João

 

A prematuridade mantém-se como uma das principais causas de morbimortalidade perinatal. Nos casos de parto iminente em idades gestacionais muito precoces (abaixo das 27 semanas de gestação), o aconselhamento é crucial para decisões informadas e conscientes. Apesar dos avanços nos cuidados perinatais, os riscos de mortalidade, morbilidade neonatal e incapacidade a longo prazo continuam elevados, mantendo os desafios éticos associados às atitudes clínicas.

Os autores utilizaram o estudo populacional EPIPAGE-2 e avaliaram todas as crianças nascidas entre as 24 e 26 semanas, com cuidados perinatais activos (nascimento em hospitais terciários, corticoterapia para maturação pulmonar e manobras de reanimação neonatal) para estabelecer um modelo preditivo do desenvolvimento aos 5 anos destas crianças, com informações que pudessem ser obtidas facilmente durante o aconselhamento antenatal.

Foram avaliadas 557 crianças, com dados aos 5 anos em 70% desta população. Foi utilizado um modelo de regressão logística a incluir 3 variáveis (idade gestacional, sexo fetal e pequenos para a idade gestacional) para estimar as taxas de sobrevida sem alterações de neurodesenvolvimento (TSAND).

A taxa de sobrevida nesta população com cuidados perinatais activos foi elevada (72%). A TSAND aumentou com a idade gestacional (45% às 24 semanas, 56% às 25 semanas e 64% às 26 semanas) e os recém-nascidos pequenos para a idade gestacional apresentaram TSAND cerca de 15 pontos percentuais abaixo dos restantes. A TSAND mais elevada (72%) foi a dos recém-nascidos do sexo feminino nascidos às 26 semanas, com tamanho adequado à idade gestacional.

Apesar de algumas limitações, a grande mais-valia deste trabalho foi a de criar um modelo com variáveis facilmente identificadas na prática clínica e que, de forma fidedigna, nos permite dirigir o aconselhamento sempre tão complexo na prematuridade extrema.

Por Susana Santo |  Assistente Hospital Graduada ULS Santa Maria // Professora auxiliar da FMUL

 

A vasa previa (VP) é uma condição em que vasos fetais passam a menos de 2cm do orifício interno (OI) do colo. Tem uma incidência de 2000-5000 partos. Estão descritos três tipos: tipo I, II e III. A VP tipo III (VPIII) é uma forma muito rara, não associada necessariamente a outras alterações placentárias ou vasculares, na qual se constata a passagem de vasos aberrantes da placenta pela membrana amniótica sobre OI, muitas vezes com trajecto em “boomerang”. – o seu diagnóstico pré-natal é por isso desafiante.

Esta revisão sistemática procurou reunir a evidência científica sobre o diagnóstico e desfecho da VPIII. Foram reunidos 18 casos todos diagnosticados por ecografia transvaginal. 25% das gestações foram obtidas por técnicas de reprodução medicamente assistida. Em apenas 3 casos foi registada sintomatologia pré-natal (dois casos de hemorragia vaginal e um caso de parto pré-termo). Em 83% dos casos co-existia pelo menos uma alteração placentária. Em todos os casos com diagnóstico pré-natal foi realizada cesariana prévia à rotura de membranas com mediana de 35s (intervalo 32-38s); houve 4 cesarianas emergentes – 2 em casos com diagnóstico pré-natal e 2 com diagnóstico pós-natal. O índice Apgar ≤ 7 foi registado em 5/13 casos com diagnóstico pré-natal e 1/1 casos com diagnóstico pós-natal. 40% dos casos apresentaram anemia ligeira (Hb<14g/dL) em provável relação com hemorragia intraparto.

Existem poucos casos de VPIII relatados na literatura mas o diagnóstico pré-natal é fundamental para evitar a ocorrência maus desfechos neonatais. Uma vez que as manifestações e os factores de risco da VPIII são inespecíficos é fundamental ter presente que uma massa placentária única e uma inserção do cordão umbilical normal não permitem a exclusão de VP. Os autores defendem que grávidas com alterações placentárias e com gestações obtidas por reprodução medicamente assistida devem realizar ecografia com sonda transvaginal para exclusão de VP.

Por Ana Catarina Massa |  Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia – Hospital CUF Descobertas – Lisboa

 

A gravidez normal associa-se a alterações cardiovasculares e hemodinâmicas maternas significativas necessárias para o adequado crescimento fetal.
A obesidade, fora da gravidez, tem impacto no sistema cardiovascular: o aumento do débito cardíaco (dependente do grau de obesidade) é responsável por uma sobrecarga que leva a dilatação e subsequente hipertrofia do ventrículo esquerdo, que resulta em disfunção cardíaca sistólica e diastólica. A obesidade na gravidez é um fator de risco major para o desenvolvimento de doenças hipertensivas da gravidez.

Este estudo prospectivo longitudinal pretendeu estabelecer um perfil cardiovascular materno em grávidas obesas através da utilização de ecocardiografia bidimensional. Foi calculada a pressão arterial média e diversos parâmetros ecocardiográficos em 3 momentos chave da gravidez: 12-14 semanas, 20-24 semanas e 30-32 semanas. Foram comparadas 59 grávidas com obesidade e 14 grávidas sem obesidade.

Os resultados do estudo mostraram que grávidas obesas têm elevação da pressão arterial, do volume sistólico e do débito cardíaco, redução da resistência vascular periférica e hipertrofia ventricular esquerda associando-se a uma circulação hiperdinâmica mais marcada do que em grávidas não obesas.
Os autores demonstraram a existência de uma adaptação cardiovascular materna em grávidas com obesidade caracterizando-se por um perfil hemodinâmico diferente, uma geometria cardíaca alterada e uma disfunção diastólica. Estes resultados apoiam a maior susceptibilidade destas mulheres em desenvolver doenças hipertensivas da gravidez.

Apesar da reduzida dimensão da amostra do estudo, os achados ecocardiográficos em grávidas obesas devem alertar os profissionais de saúde para o perfil de elevado risco cardiovascular justificando um seguimento a longo prazo.

Por Mónica Centeno |  Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia e Ginecologia / Faculdade de Medicina de Lisboa

 

A insuficiência placentária é responsável por grande parte da morbilidade e mortalidade perinatais. A deteção de fetos leves para a idade gestacional (LIG) mostrou-se capaz de reduzir o número de desfechos perinatais adversos. No entanto, cerca de dois terços da mortalidade perinatal e das complicações neonatais graves secundárias a hipóxia fetal no termo ocorrem em fetos com crescimento acima do percentil 10.

O objetivo deste estudo foi avaliar se a adição do índice cérebro-placentário (ICP) à avaliação do peso fetal perto do termo reduz a mortalidade perinatal e a morbilidade neonatal, comparativamente à avaliação isolada do peso fetal.

Trata-se de um estudo controlado e multicêntrico (9492 grávidas de baixo risco submetidas a ecografia entre as 36 e as 37+6d semanas) em que as gravidas foram aleatorizadas em 2 grupos: um (GR) em que o ICP era conhecido pelo clínico e se <perc. 5 o parto era planeado após 37 semanas e outro (GO) em grávidas e o clínico desconheciam o ICP. Em ambos os grupos, sempre que o crescimento fetal fosse <perc 10 programava-se o parto.

Os resultados mostraram que a mortalidade perinatal não foi significativamente diferente nos 2 grupos (0,3% em ambos); no entanto, verificou-se uma diminuição de cerca de 42% na morbilidade neonatal grave no GR (GR: 0,4% e GO: 0,7%, OR 0.58 [IC 95% 0.40-0.83]). A morbilidade neurológica grave não foi significativamente diferente (GR: 0.2% e GO: 0.3%) mas houve diferença com significado estatístico no que respeita à morbilidade neonatal não-neurológica grave (GR: 0,2% e GO: 0.5%, OR:0.58  [IC 95% 0.39-0.87]).

Este estudo permite concluir que a associação do ICP à avaliação do crescimento fetal realizada entre as 36-37 semanas em gestações de baixo risco não resulta numa diminuição da mortalidade perinatal mas diminui a ocorrência de desfechos neonatais adversos, comparativamente à avaliação isolada do crescimento fetal.

Por Juliana Rocha |  Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia da Unidade Local de Saúde do Tâmega e Sousa, Penafiel

 

A investigação da causa subjacente à morte fetal e a avaliação minuciosa de fetos após uma interrupção médica da gravidez por malformações são essenciais em diagnóstico pré-natal. Possibilitam a avaliação do risco de recorrência e aconselhamento ao casal, assim como auxiliam no processo do luto parental. Até à data, a autópsia convencional é o exame de eleição na avaliação post-mortem. No entanto, as taxas de aceitação rondam os 40% e exige a especialização em fetopatologia.

Este estudo retrospetivo incluiu um total de 50 fetos, ao longo de 6 anos, e teve como objetivo principal avaliar se a autópsia convencional é ainda mandatória ao comparar os achados desta com os detetados pela ecografia antenatal (EA) e/ou ressonância magnética post-mortem (RMPM). As anomalias detetadas foram graduadas como major (2 pontos) e minor (1 ponto). O score total de anomalias diagnosticadas para a AC, EA e RMPM foi respetivamente de 53, 37 e 46. A sensibilidade e a especificidade para a combinação da EA + RMPM foi de 90% e 94%, respetivamente. Duas das malformações cardíacas foram apenas detetadas pela AC.

Os resultados demonstram que a combinação dos achados da ecografia antenal e da RMPM com a autópsia dirigida do feto, nomeadamente à área cardíaca, poderão substituir, no futuro, a autópsia convencional.

Apesar das limitações deste estudo, como a discrepância temporal entre a realização da ecografia antenatal e a RMPM, assim como a variabilidade na especialização técnica entre os profissionais que realizaram a ecografia versus RM, os autores afirmam que esta avaliação conjunta permite uma abordagem diagnóstica global do feto, embora a autópsia cardíaca ainda permaneça mandatória.