SUGESTÃO DA SEMANA

Comentário de um especialista convidado a um artigo científico publicado

  • Sugestão da Semana 2020

  • Sugestão da Semana 2021

  • Sugestão da Semana 2022

Por Nuno Clode | Assistente Hospitalar Sénior de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital CUF Descobertas

 

A associação da endometriose, cuja prevalência ronda os 5% na população de idade fértil, com desfechos maternos adversos não se encontra estabelecida embora haja alguma evidencia que a grávida com esta doença tenha uma prevalência aumentada de diabetes gestacional e parto pré-termo.

Este estudo, que analisou retrospetivamente uma coorte de cerca de 2,4 milhões de gestações, entre 1989-2019, no Canadá, pretendeu esclarecer se havia alguma relação entre endometriose e morbilidade materna grave (MMG) – pré-eclampsia/eclâmpsia, hemorragia pós-parto, tromboembolismo, sépsis, complicações cirúrgicas, complicações cardiovasculares, admissão a cuidados intensivos, etc.. – durante a gestação, parto e pós-parto (até ao 42ºd).

A prevalência de MMG foi maior na população de gravidas com endometriose (46,2/1000 gestações vs 30,7/1000; RR 1,4, 95%CI 1,60-2,07) sendo o risco maior nas grávidas com endometriose activa (RR 1,93, 95% CI 1,76-2,11); na avaliação com outras variáveis maternas, a endometriose mostrou ser uma factor de risco independente para MMG.

Na discussão dos resultados são sugeridas explicações para as observações registadas cujo valor se apoia na extensa amostra apesar das limitações associadas a um estudo retrospectivo e num tão longo intervalo temporal.

Para a prática clinica, a reter deste trabalho a ideia de que a gestante com história de endometriose apresenta um risco maior de desfechos adversos necessitando uma vigilância mais apertada na gravidez, parto e pós parto.

Por Ana Luísa Areia | Serviço de Obstetrícia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Universidade de Coimbra • Faculdade de Medicina

 

Os objetivos desta revisão foram examinar os melhores estudos atuais relativamente à eficácia da progesterona vaginal (VP) para prevenir o parto pré-termo (PTB) e melhorar os resultados perinatais em vários subgrupos de mulheres de alto risco; e fornecer recomendações clínicas para estas mulheres. Os dados analisados incluíram ensaios controlados aleatorizados, revisões sistemáticas e meta-análises. De realçar nesta revisão o número elevado de estudos incluídos, os critérios estritos de inclusão e a sugestão de guidelines diferentes das utilizadas atualmente.

A análise minuciosa de toda a literatura existente indica que a VP reduz o risco de PTB e melhora os resultados perinatais em gestações de feto único com colo curto (≤25 mm), com e sem história de PTB espontâneo anterior. A VP parece promissora para reduzir o risco de PTB em gestações gemelares com colo do útero curto (≤25mm) e em gestações de feto único concebidas por reprodução medicamente assistida, sendo, no entanto, necessária mais investigação. Pelo contrário, não há provas convincentes que apoiem a prescrição de VP para prevenir o PTB em gestações de feto único com base unicamente na história de PTB prévio.

Da mesma forma, a evidência científica demonstrou que a VP não impede o PTB nem melhora os resultados perinatais em gestações múltiplas não selecionadas e em gestações de feto único com uma história de PTB espontâneo e um comprimento cervical >25 mm. Ainda, não é recomendada a utilização de VP para prevenir o PTB em gestações multi-fetais de ordem tripla ou superior, gestações de feto único com teste de fibronectina fetal positivo, nem em mulheres com anomalias uterinas congénitas ou leiomiomas uterinos. Em conclusão, os autores indicam que a VP deve apenas ser recomendada em gestações de feto único com colo curto (≤25 mm), independentemente da história de PTB espontâneo.

Por Inês Nunes | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia, Centro Materno-Infantil do Norte – CMIN, Centro Hospitalar e Universitário do Porto – CHUPorto; Professora Auxiliar Convidada do ICBAS – School of Medicine and Biomedical Sciences, Universidade do Porto, Porto.

 

A variabilidade da frequência cardíaca fetal (FCF) é uma característica importante para a correta interpretação da cardiotocografia (CTG), sendo principalmente determinada pelo sistema nervoso autónomo. De acordo com a evidência atual, a variabilidade aumentada poderá refletir instabilidade autonómica, resultante de uma diminuição da oxigenação fetal.

Neste estudo de coorte prospetivo, decorrido em dois centros, foram incluídas 4394 grávidas de termo, com CTG contínuo até ao parto e com dados de pH da artéria umbilical. Considerou-se os 60 minutos antes do parto e a variabilidade aumentada (superior a 25bpm), com duração mínima de 1 minuto, e avaliou-se a sua associação com acidose neonatal – pH da artéria umbilical <7.10. Desta população, 177 (4%) apresentaram variabilidade aumentada da FCF (duração mediana de 2 minutos; concordância interobservador elevada – Kappa 0.81). A acidose neonatal ocorreu em 6% dos RN (265/4394) – 15.3% em RN com variabilidade aumentada e 5.6% em RN sem variabilidade aumentada (RR 2.70, IC95% 1.82-4.02). Na análise multivariada, a variabilidade aumentada associou-se significativamente a acidose neonatal (aRR 2.30, IC95% 1.53-3.44). Na análise de subgrupos, a associação manteve-se significativa para CTGs de categoria I (62/2119 RN – 2.9% variabilidade aumentada para 6.5% de acidose neonatal, (aRR 5.48, IC95% 1.88-15.96)) e II – NICHD (103/1746 RN – 5.9% variabilidade aumentada para 18.5% de acidose neonatal, (aRR 2.29, IC95% 1.40-3.74).

Aspetos positivos – coorte prospetivo, classificação NICHD e baixa variabilidade inter-observador (padrão de FCF fácil de identificar), análise por subgrupos de padrões de FCF.
Limitações – estudo observacional, duração do padrão de variabilidade aumentada não foi avaliada, exclusão de partos por cesariana.

Ainda assim, este é o primeiro estudo de coorte a avaliar a variabilidade aumentada, tendo encontrado uma associação significativa deste padrão de FCF a um risco duas vezes maior de acidose neonatal.

Por Sofia Bessa Monteiro | Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia – Serviço de Obstetrícia/Centro Hospitalar de S João

 

O parto pré-termo (PPT) é um dos principais problemas de Saúde Pública. Estima-se um risco de recorrência de 30%, sendo que o aconselhamento destas grávidas é feito essencialmente baseado em critérios clínicos como o tipo de parto e idade gestacional (IG).

O exame anatomo-patológico (AP) da placenta é frequentemente realizado após um PPT, não podendo os resultados influenciar o desfecho da gravidez em causa – mas poderão contribuir para um melhor aconselhamento quanto ao risco de recorrência?

Este foi um estudo retrospectivo que incluiu grávidas com 2 ou mais partos, com o caso-índice sendo um parto < 37 semanas com a placenta enviada para exame AP, no período de janeiro 2009 a março 2018, num total de 924 pares de partos. Os achados AP foram divididos em 4 categorias, de acordo com mecanismos patofisiológicos: inflamação aguda (AI), inflamação crónica (CI), má perfusão vascular fetal (FVM) e má-perfusão vascular materna (MVM).

Os resultados revelaram que apenas a CI de alto grau se associava de forma independente ao risco de recorrência de PPT (risco relativo 1.37 com IC 95% 1.03-1.81). Na análise estratificada para IG, a MVM de baixo grau estava associada a recorrência apenas nos casos de PPT precoce ou moderado (< 34 semanas). Nenhuma associação foi encontrada entre risco de PPT e tipo histológico, nos PPT espontâneos.

Apesar de se tratar dum estudo retrospectivo e podendo existir viés na seleção dos casos que foram enviados para AP, este estudo incluiu um grande número de participantes e exames AP feitos por anatomo-patologistas perinatais.

Atualmente não existe uma estratégia única e ideal para prevenção da recorrência de PPT, provavelmente porque existem diferentes etiologias para uma mesma apresentação clínica final. O exame AP da placenta poderá revelar subgrupos que permitam desenhar terapêuticas adaptadas aos diversos mecanismos na origem do complexo parto pré-termo.