SUGESTÃO DA SEMANA

Comentário de um especialista convidado a um artigo científico publicado

“Se eu fizer umas caminhadas, será que o parto se desencadeia?”. Quem se dedica à prática clínica em Obstetrícia reconhece esta pergunta, pois rara é a grávida que não a faz no final da gravidez. Caminhar será, muito provavelmente, a forma mais popular de desencadear o parto num momento em que, para a maioria, a gestação se tornou penosa. E é a esta pergunta que o trabalho de Pereira e col pretende responder. Para tal, foi desenhado um estudo em se recrutaram 131 grávidas, de baixo risco e sem hábitos de exercício, aleatorizadas em dois grupos: um que, às 38 semanas, iniciou caminhadas, em passadeira, de 30 minutos, três vezes por semana e à velocidade de 4km/h, e outro (grupo controlo) a quem foi pedido não fazer qualquer forma de exercício físico até ao termo da gestação. Ambos os grupos tinham características maternas similares, mas o grupo que caminhou (n=63) apresentou uma menor taxa de indução de parto e de partos instrumentais. A maioria dos estudos que associa o exercício físico ao trabalho de parto espontâneo incluem mulheres que rotineiramente o fazem, são observacionais e baseiam-se em inquéritos; este estudo tem como ponto forte o facto de avaliar o impacto do exercício físico controlado, pois foi realizado sob vigilância, num grupo de grávidas que não tinham o habito de se exercitarem. Assim, a partir de agora, perante uma pergunta como aquela que inicia este texto e com base em evidência científica a resposta será “Sim, é muito possível que tal aconteça!”

Qualquer obstetra gostaria de ter a certeza de que toda e qualquer medicação administrada a uma grávida não terá repercussões no feto, seja a curto, seja a longo prazo.

O objetivo da terapêutica do parto pré-termo (PPT) é melhorar a sobrevida neonatal e o desenvolvimento saudável. No entanto, o efeito das intervenções perinatais, como o uso de tocolíticos, na morbilidade a longo prazo é desconhecido, principalmente porque o follow-up é escasso.

Este artigo pretendeu avaliar os efeitos a longo prazo da tocólise materna com Nifedipina ou Atosiban (os tocolíticos mais utilizados) no desenvolvimento neurológico, motor, comportamental e saúde em geral, das crianças entre os 2,5 e os 5,5 anos de idade. O trabalho baseou-se no estudo APOSTEL III em que 503 grávidas com PPT foram randomizadas para efetuar Nifedipina (n=248) ou Atosiban (n=255). A avaliação das respetivas 591 crianças baseou-se em 4 questionários validados enviados aos pais, os quais permitiram avaliar 115 crianças no grupo da Nifedipina e 110 crianças do grupo do Atosiban, com uma mediana das idades aquando do inquérito de 53 meses (IQR 46-57 meses).

Este estudo revelou que a longo prazo, os resultados foram comparáveis nos 2 grupos em termos de desenvolvimento neurológico, motor, comportamental e saúde em geral. Não se encontraram interações quando avaliados subgrupos quanto à existência de rotura de membranas, gravidezes únicas ou múltiplas e idade gestacional do parto.

Os pontos fortes deste estudo são ser o primeiro publicado sobre o tema e a taxa de resposta ter sido razoável (46%). Contudo, há também limitações:  amostra limitada; o viés da exclusão de crianças mortas ou com deficiências graves; e, em vez de avaliações médicas, o uso de questionários.

Deste modo, com base na evidência científica disponível, não há preferência no uso de Nifedipina ou Atosiban no PPT, tendo em vista os desfechos a longo prazo.

A hipóxia fetal intraparto é uma causa importante de sequelas neurológicas neonatais. Muito investimento tem sido feito na monitorização fetal intraparto para a deteção da hipóxia, no entanto não existem intervenções comprovadamente eficazes para reduzir ou evitar o seu desenvolvimento.

Este artigo pretendeu avaliar o efeito da terapêutica com citrato de sildenafil intraparto na taxa de partos instrumentados/cesariana por estado fetal não tranquilizador e na perfusão fetal e uteroplacentária. Com essa finalidade foi realizado um ensaio randomizado, de dupla ocultação e controlado com placebo, comparando o citrato de sildenafil na dose de 50mg a cada 8 horas (max 150mg) (137 grávidas) vs placebo (131 grávidas) em trabalho de parto de termo. Verificou-se, no grupo do sildenafil, uma redução de 51% do risco de parto operativo emergente por estado fetal não tranquilizador (RR: 0.49, IC 95%: 0.33-0.73) e uma redução de 43% nos traçados cardiotocográficos patológicos e líquido amniótico meconial (RR: 0.57, IC 95%: 0.41-0.79). Não se observaram diferenças nos índices de perfusão fetal e uteroplacentária nos dois grupos. A concentração do fármaco no sangue do cordão umbilical foi 3.6% da sua concentração no sangue materno e não se encontraram diferenças no desfecho materno ou neonatal entre os grupos.

Este é o primeiro estudo a utilizar o citrato de sildenafil no intraparto e tem como principal ponto forte o rigor da sua metodologia, com particular atenção ao controlo de viés. No entanto, a amostra tem de ser muito aumentada no sentido de corroborar os achados promissores encontrados, identificar quais as grávidas que terão maior benefício na sua utilização e comprovar o perfil de segurança materno e neonatal desta terapêutica.

Na prática clínica obstétrica somos frequentemente confrontados com uma questão: Doutor(a) a minha actividade profissional confere risco acrescido à minha gravidez? Esta é uma questão de resposta difícil porque a evidência científica na literatura é escassa e muitas vezes resta-nos o bom senso. As escalas de avaliação de risco na gravidez não são bons instrumentos auxiliares e em muitas situações é necessário aferir a necessidade de um certificado de incapacidade temporária gravidez com ou sem risco clínico.

Esta revisão sistemática e meta-análise incluiu 80 estudos observacionais, num total de 853.149 grávidas. Os dados revelam que o levante de um peso total diário ≥ 100kg se associa a um maior risco de parto pré-termo (OR 1.31, IC 95% 1.11-1.56) e a baixo peso à nascença (OR 2.08, IC 95% 1.06-4.11). O levante de objectos com peso superior a 11Kg foi associado a maior risco de aborto (OR 1.31, IC 95% 1.08-1.58). Períodos prolongados em posição ortostática associam-se a risco de parto pré-termo (OR 1.11, IC 95% 1.02-1.22) e de fetos pequenos para a idade gestacional (OR 1.17, IC 95% 1.01-1.35). Uma actividade laboral com esforço físico intenso associou-se também a maior risco de parto pré-termo (OR 1.23, IC 95% 1.07-1.41) e a baixo peso à nascença (OR 1.79, IC 95% 1.11-2.87).

Esta revisão sistemática e metanálise apresenta no entanto limitações importantes que incluem o tipo de estudos incluídos, a heterogeneidade dos estudos, o nível de qualidade da evidência, a dificuldade da caracterização do esforço físico bem como na definição e avaliação dos desfechos avaliados.

Não obstante os riscos apresentados apontam para a importância da avaliação cuidada da actividade laboral da grávida, a necessidade de reajuste da mesma pela entidade patronal sempre que possível e a integração desta informação com outros riscos maternos, que possam conferir à gestação um risco acrescido de maus desfechos perinatais.

Por Cristina Nogueira-Silva | Assistente Hospitalar / Hospital de Braga / Professora Auxiliar da Escola de Medicina da Universidade do Minho

Vivemos num mundo global e nos nossos Blocos de Parto assistimos a um aumento progressivo da diversidade racial e étnica das gestantes. É de há muito conhecida a raça como fator de risco para patologia obstétrica. Mas, e em gestações de baixo risco de termo, terá a raça implicações no desfecho materno e neonatal? Este estudo pretende responder a esta questão.

O estudo coorte, retrospetivo, foi realizado nos EUA englobando 9.205.873 mulheres, com gravidez unifetal de baixo risco, em apresentação cefálica, cujo parto ocorreu no termo (37 – 41 semanas) e que foram divididas em 4 grupos, de acordo com a raça e etnia: caucasiana, hispânica, negra e asiática. O risco de morbilidade neonatal composta (incluindo índice de Apgar inferior a 5 ao 5º minuto, necessidade de ventilação assistida mais do que 6 horas, convulsões ou morte neonatal) e de mortalidade infantil foram superiores nos recém-nascido de mulheres de raça negra (RR ajustado 1,07, IC 95%: 1,05-1,10; RRa 1,33, IC 95%: 1,26-1,39, respetivamente) e menores nas mulheres hispânicas e asiáticas comparativamente com as mulheres caucasianas. Por sua vez, o risco de desfecho materno adverso composto (incluindo transfusão sanguínea, internamento em cuidados intensivos, rotura uterina ou histerectomia) foi superior nas mulheres asiáticas (RRa 1,12, IC 95%: 1,06-1,18) e menor nas hispânicas.

De salientar a dimensão da amostra e a atualidade dos dados (partos de 2014 a 2017) como pontos fortes deste trabalho. Como principal limitação há a referir a fonte de informação utilizada (certificados de óbito e nascimento dos EUA), que não inclui dados clínicos potencialmente relevantes, bem como as particularidades do sistema de saúde americano que impõem cuidado na generalização dos dados.

De qualquer forma, nos dias que vivemos, a desigualdade entre raças e etnias é um assunto em destaque. Torna-se, assim, fulcral a análise crítica dos resultados aqui descritos e o reconhecimento das causas que podem explicar os mesmos.

Por Maria de Carvalho Afonso | Assistente Hospitalar de O/G / Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução / Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte

A hemorragia vaginal do 1º trimestre é uma causa comum de ida ao serviço de urgência. Durante a avaliação ecográfica, constatamos frequentemente a existência de hematoma intra-uterino (HIU).  A evidência publicada continua sem estabelecer uma associação clara entre presença de HIU durante o 1º trimestre e o risco de aborto, bem como o impacto do mesmo nos desfechos obstétricos a longo prazo.  Este estudo do Imperial College pretendeu responder a estas duas questões.

Tratou-se de um estudo prospectivo observacional, que incluiu 1003 grávidas, recrutadas entre as 5 e 14 semanas de gestação e que realizaram avaliações ecográficas seriadas.  Nesta coorte, a prevalência de HIU foi de 28%. A existência de HIU não aumentou o risco de aborto no 1ºtrimestre  (OR 0.81, IC 95% 0.44 – 1.5), mesmo que acompanhado de hemorragia vaginal ou dor pélvica. Adicionalmente, o tamanho ou a localização do HIU não se associou a risco aumentado de aborto até às 14 semanas. No que toca aos desfechos obstétricos a longo prazo, a existência de HIU durante o 1º trimestre aumentou o risco de parto pré-termo ( OR 1.94, IC 95% 1.07 – 3.52) e rotura prematura de membranas pré termo ( OR 1.84, IC 95% 1.03 – 3.28).

Os pontos fortes deste estudo são o tamanho da amostra, o carácter prospectivo e o intenso follow up durante o primeiro trimestre. Apesar do tamanho da amostra ter permitido avaliar a  relaçao entre HIU e aborto no 1º trimestre, a sua dimensão não foi suficiente para compreender o risco associado à maioria dos desfechos obstétricos devido à baixa frequência dos mesmos.

Este estudo permite um aconselhamento mais claro: 1) na avaliação ecográfica do 1º trimestre, uma em cada 4 mulheres poderá ter HIU e 2) a presença de HIU não aumenta o risco de aborto, mas sim de parto pré termo e rotura de membranas pré-termo.

Por Luís Guedes-Martins | Assistente Hospitalar O/G – Centro de Medicina Fetal – Medicina Fetal Porto (Centro Materno Infantil do Norte, Centro Hospitalar Universitário do Porto) / Professor Auxiliar Obstetrícia – Instituto Ciências Biomédicas Abel Salazar (Universidade do Porto)

Com a introdução do teste de DNA fetal livre (cfDNA) como um teste de rastreio para aneuploidias fetais (em particular a trissomia 21), a utilidade dos componentes do rastreio combinado do primeiro trimestre foi clinicamente posta em causa. Não obstante, permanece consensual que todas as grávidas devem realizar uma ecografia às 11+4-13+6 semanas para avaliação da translucência da nuca (TN) e da anatomia fetal precoce, independentemente do método de rastreio escolhido. Quando a ecografia do primeiro trimestre não revela alterações estruturais do feto mas reporta um incremento significativo (acima do P99) da TN, é adequado aconselhar a grávida a prosseguir com o rastreio de aneuploidias recorrendo ao cfDNA?

O objetivo deste estudo foi avaliar que anomalias genéticas não seriam identificadas, quando comparado com a deteção por QT-PCR/Array-CGH, se apenas o teste de cfDNA fosse realizado em 226 fetos com NT acima do P99. Os autores verificaram que o teste convencional do cfDNA falhou no diagnóstico de 12 a 19% das anomalias genéticas em fetos com TN acima do P99, questionando assim a sua adequação neste grupo de pacientes.

As principais limitações deste estudo são a análise retrospectiva dos dados e o tamanho amostral limitado (assumindo, grosseiramente, que cerca de 1% da população fetal deverá exibir uma TN acima do P99). A sua força reside essencialmente na transparência da análise dos dados, no rigor metodológico, clínico e laboratorial.

Em conclusão, o teste cfDNA não parece ser um teste genético apropriado em fetos com TN acima do P99.

Por Jorge Lima | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia – Hospital CUF Descobertas, Lisboa / Professor Auxiliar Convidado de Obstetricia- NOVA Medical School da Universidade Nova de Lisboa

Desde março deste ano que a OMS declarou que a rápida expansão do novo coronavírus pelo mundo se configura como uma pandemia. Apesar do Covid-19 causar principalmente uma infeção respiratória, pode ter efeitos sistémicos resultantes de disfunção endotelial, incluindo hipertensão, doença renal, trombocitopénia e lesão hepática. Do ponto de vista fisiopatológico, na pré-eclâmpsia (PE) temos um quadro clínico sobreponível, cujo órgão alvo final da disfunção é, tal como na infeção por Covid-19, o endotélio. Tem sido reportada uma incidência aumentada de PE entre mães infetadas com SARSCoV- 2 comparativamente com a população geral. Serão estes reportes um erro diagnóstico em grávidas infetadas com covid-19? Este estudo prospetivo, utilizando parâmetros clínicos, ultrassonográficos e bioquímicos, pretende responder a esta questão.

Este estudo que incluiu 34 grávidas, com mais de 20 semanas de gestação, com clínica de infeção por Covid-19 confirmada laboratorialmente, revelou que 14,3% das mulheres apresentaram sinais e sintomas de PE, que, no entanto, apenas apareceram em situações de covid-19 complicadas por pneumonia grave. Da totalidade dos casos, apenas um apresentou um rácio sFlt-1/PlGF e uma fluxometria das uterinas patológicos. Em dois casos não foi necessário interromper a gravidez pois tiveram uma resolução da síndroma PE-like após recuperação da pneumonia grave. Todos os casos com critérios de HELLP recuperaram espontaneamente.

Este é o primeiro estudo a demonstrar que uma infeção grave por Covid-19 pode induzir uma síndroma PE-like. No entanto, existem limitações: a reduzida dimensão da amostra e o facto da fluxometria patológica das uterinas e do rácio sFlt-1/PlGF apesar de preditores, não serem critérios diagnósticos de PE.

Desta forma, as grávidas com infeção grave por Covid-19 podem desenvolver uma síndroma PE-like que pode não ter indicação para parto imediato, uma vez que pode não se tratar de uma disfunção placentária, resolvendo espontaneamente após a recuperação da pneumonia grave.

Por Inês Nunes | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia – Centro Materno-Infantil do Norte – CMIN, Centro Hospitalar e Universitário do Porto – CHUP | Professora Auxiliar Convidada de Obstetrícia do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, ICBAS, Universidade do Porto

A oxigenoterapia materna é amplamente utilizada nos blocos de parto sem que haja evidência científica que sustente a sua segurança e eficácia na resolução de eventos CTG sugestivos de hipóxia fetal. Neste estudo, foi avaliado o impacto da oxigenoterapia materna na resolução de eventos CTG categoria II (ACOG). Foi realizada uma análise secundária do ensaio randomizado que incluiu grávidas de termo, em trabalho de parto (fase activa), com CTGs categoria II, e que comparou a administração de O2 (10L/min) com ar ambiente (AA), por máscara facial, até ao parto. Foram incluídas 114 grávidas (57 O2 e 57 AA). Não houve diferenças na resolução de desacelerações repetitivas em 60’ (O2 75.4% vs AA 86.0%, p=0.15). Ambos os grupos apresentaram taxas semelhantes do desfecho primário composto (desacelerações variáveis recorrentes, tardias recorrentes e prolongadas, taquicardia e baixa variabilidade em 60’ após randomização – O2 42.1% vs AA 47.4%, RR 0.9 [95% IC 0.6-1.3]). O tempo até resolução das desacelerações variáveis e a área total de desaceleração foram semelhantes, bem como os eventos CTG nos 60’ pré e pós randomização. As principais limitações são: limitado número de participantes; duração limitada do CTG e inclusão de desacelerações variáveis no desfecho primário (relacionadas com compressão do cordão). Os principais pontos fortes são: desenho do estudo, comparação direta do O2 com AA e avaliação composta de eventos sugestivos de hipóxia fetal. Este estudo sugere que a oxigenoterapia materna não se associa a resolução de eventos de alto risco de hipóxia fetal. A abordagem do estado fetal não tranquilizador intraparto deve ser baseada na evidência já que é um dos principais motivos das cesarianas intraparto. Finalmente, a oxigenoterapia materna deverá ser avaliada à luz da evidência sobre os efeitos deletérios da hiperoxigenação no adulto e no período neonatal e da ausência de evidência de benefício na gravidez.

Por Joana Barros | Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia – Serviço de Obstetrícia, Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução – Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte.

A abordagem das gestações complicadas por restrição de crescimento fetal (RCF), em particular a RCF tardia, diagnosticada após as 32 semanas de gestação, representa um desafio obstétrico comum. Na avaliação destas gestações é determinante a utilização de parâmetros de vigilância adequados com vista à identificação do feto em maior risco de deterioração, permitindo determinar o momento mais adequado para o parto. Apesar de ser um assunto amplamente estudado nos últimos anos, está ainda por esclarecer quais os parâmetros que melhor preveem o desfecho perinatal. Neste sentido, Rizzo et al levaram a cabo um estudo prospetivo que incluiu 243 gestações complicadas por RCF tardia, cujo objetivo primário foi o de avaliar a associação e capacidade de diagnóstico da fluxometria materna e fetal na predição de desfechos adversos perinatais nestas gestações.

Neste estudo, ocorreram desfechos perinatais adversos em cerca de um terço destas gestações. Na análise de regressão multivariada, os parâmetros que se associaram independentemente com a ocorrência de desfechos perinatais adversos foram a média do índice de pulsatilidade das artérias uterinas, o índice cérebro-placentário e o valor absoluto do fluxo da veia umbilical corrigido de acordo com a circunferência abdominal (UVBF/AC). Contudo, apenas UVBF/AC evidenciou uma capacidade razoável na predição de desfechos perinatais adversos.

Destaco como pontos fortes deste estudo o tamanho da amostra e o facto de incluir apenas gestações complicadas com RCF tardia. Por outro lado, não incluiu a avaliação seriada dos parâmetros fluxométricos maternos e fetais, baseando-se numa única avaliação, o que enfraquece os seus resultados.

Assim, aguardamos por estudos futuros que esclareçam acerca do papel promissor que a avaliação da fluxometria da veia umbilical parece ter na abordagem das gestações complicadas por RCF tardia.

Por Diogo Ayres de Campos | Diretor do Serviço de Obstetrícia / Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte / Professor Associado com Agregação / Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

A pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas) continua a ser um dos grandes desafios da Perinatologia, pelos desfechos adversos a que está associada. O rastreio do primeiro trimestre proposto pela Fetal Medicine Foundation (FMF), que combina a história obstétrica, tensão arterial, Doppler das artérias uterinas e bioquímica materna (PlGF ou PAPP-A) tem menos de 10 anos de desenvolvimento. Foi avaliado no estudo de validade SPREE (Tan MY et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2017), tendo demonstrado elevada sensibilidade e especificidade na deteção da pré-eclâmpsia precoce, e no ensaio clínico randomizado ASPRE (Rolnik DL et al, N Eng J Med 2017) onde, associado à administração de 150 mg diários de ácido acetilsalicílico (AAS), reduziu em cerca de 80% a incidência de pré-eclâmpsia precoce.

No presente estudo, realizado no St. George’s Hospital em Londres, avaliou-se o impacto da implementação deste método de rastreio na rotina assistencial. Trata-se de um estudo observacional com controlos históricos, que comparou duas populações: 7720 mulheres com critérios de risco baseados apenas em dados clínicos, medicadas com 75 mg AAS; e 4841 mulheres com risco elevado segundo o método da FMF, medicadas com 150 mg AAS. O último grupo teve cerca de 50% menos rastreios positivos, melhor adesão terapêutica, uma redução significativa na incidência de pré-eclâmpsia pré-termo e, mais importante, uma redução de cerca de 90% na incidência de pré-eclâmpsia precoce.

Todos os métodos de rastreio e diagnóstico necessitam de passar por estes três níveis de avaliação – validade (sensibilidade e especificidade), eficácia (ensaio clínico randomizado) e efetividade (impacto no mundo real). O presente estudo fecha o ciclo da avaliação deste método, comprovando o seu benefício e a mais-valia que trás ao ser integrado na rotina assistencial. Não cessa de espantar a rapidez com que tudo isto aconteceu, num tema central da Obstetrícia onde não havia avanços relevantes há várias décadas.

Por Alexandra Miranda | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital de Braga / Assistente Convidada da Escola de Medicina da Universidade do Minho

As complicações hipertensivas da gravidez constituem uma causa major de desfechos maternos e neonatais adversos. Os critérios diagnósticos das doenças hipertensivas da gravidez baseiam-se na definição prévia da American Heart Association/American College of Cardiology de tensão arterial (TA) ≥140/90mmHg. Em 2017, as mesmas Sociedades Científicas definiram o estadio 1 da hipertensão como TA de 130-139/80-89mmHg. O presente estudo avaliou se elevações moderadas da TA (130-139/80-89mmHg) após as 20 semanas de gestação, em mulheres previamente normotensas, se associavam a desfechos adversos da gravidez, em particular ao desenvolvimento de distúrbios hipertensivos. Foi conduzido um estudo coorte retrospetivo envolvendo 2090 grávidas. Cerca de 63% (1318 participantes) mantiveram-se normotensas durante todo o período pré-natal e 37% (772 participantes) manifestaram elevações tensionais de novo entre 130-139/80-89mmHg. Mulheres com TA entre 130-139/80-89mmHg após as 20 semanas eram mais frequentemente nulíparas, obesas e com maior taxa de diabetes prévia e diabetes gestacional. Este grupo apresentou 2,4 vezes maior risco de manifestar qualquer distúrbio hipertensivo da gravidez (32.0%vs.11.6%) e quase 3 vezes maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia com critérios de gravidade (6.6%vs.1.9%), mesmo após ajuste para os fatores confundidores, com uma mediana de idade gestacional ao diagnóstico de 39 semanas. A sensibilidade e especificidade da TA de 130-139/80-89mmHg para identificar mulheres em risco de desenvolvimento de distúrbios hipertensivos da gravidez foi, respetivamente, 61,8% e 68,9%, com valor preditivo (VP) positivo de 32,0% e VP negativo de 88,4%. Estes achados questionam os atuais pontos de corte para definição de elevação tensional na gravidez e identificam um grupo de grávidas que pode beneficiar de indução eletiva de trabalho de parto pelas 39 semanas. Como pontos fortes do estudo salienta-se o número de participantes e a pertinência/atualidade do tema. Como limitações destaca-se o desenho retrospetivo, a não uniformização da avaliação da TA e a categorização dos grupos baseada numa avaliação tensional única.

Por Álvaro Cohen | Assistente Hospitalar Graduado da Maternidade Dr. Alfredo da Costa / Coordenador do Centro de Diagnóstico Pré-natal e Terapia Fetal da Maternidade Dr. Alfredo da Costa

Este artigo mereceu a minha atenção desde logo pela autora desta revisão que resume de uma forma clara e sucinta as últimas evidências científicas relativas à conduta e vigilância perante o diagnóstico de uma gestação monocoriónica biamniótica.
O ponto forte está na descrição das complicações que estão associadas a pelo menos 15% destas gestações com especial enfoque no aconselhamento ao casal.
A sua relevância clínica tem a ver com a tentativa de uniformização do diagnóstico  e abordagem terapêutica, bem como na chamada de atenção para a necessidade de treino e experiência que devem ser exigidos aos profissionais que lidam com este tipo de gemelaridade.

Por Carolina Vaz de Macedo | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Garcia de Orta / Mestre em Genética Pré-Natal e Medicina Fetal / Aluna de Mestrado em Aconselhamento Genético e Genómico

O que me chamou primeiramente a atenção neste estudo foi o seu objetivo: avaliar a incidência (e tipo) de alterações cromossómicas em gestações com alterações na ecografia do primeiro trimestre (1ºT) que têm uma pesquisa de DNA fetal no sangue materno (cell-free DNA – cfDNA) de baixo risco de aneuploidia. De facto, este cenário não é raro na prática clínica e é potencialmente gerador de dúvidas à grávida. Sabemos que determinadas alterações ecográficas se associam a risco aumentado de cromossomopatias para além das trissomias (T) 21/18/13; por outro lado, o cfDNA é um teste de rastreio, com possibilidade de resultados falsos negativos. As Sociedades Científicas recomendam claramente que em casos de risco muito aumentado de cromossomopatia o cfDNA não deve substituir a possibilidade de diagnóstico pré-natal (DPN) invasivo, sendo importante avaliar qual o real valor acrescentado deste último.

Comparativamente com estudos anteriores com objetivos semelhantes, este trabalho tem a mais-valia de ser um estudo prospetivo multicêntrico com uma amostra global de dimensões interessantes (486 gestações simples), com critérios de inclusão claros e clinicamente pertinentes para o sub-grupo de interesse: ecografia do 1ºT com translucência da nuca (TN) ≥ 3,5mm ou malformação major. Das 92 grávidas com estes achados e com cfDNA de baixo risco para T21/18/13, 17 casos (18,5%) apresentavam alterações clinicamente significativas no estudo cromossómico por cariótipo + array (aCGH). Infelizmente não foi realizado aCGH de forma universal às grávidas com ecografia normal, impossibilitando uma adequada comparação entre grupos.

Os resultados deste estudo são úteis no aconselhamento na prática clínica – perante uma gestação unifetal com TN ≥ 3,5mm ou malformação major na ecografia do 1ºT que tenha um resultado de cfDNA de baixo risco para T21/18/13, é previsível encontrar uma alteração relevante em DPN invasivo (que inclua aCGH) em praticamente um em cada cinco casos.

Por Cristina Fadigas | Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia – Unidade de Diagnóstico Pré-Natal – Serviço de Obstetrícia – Hospital São Francisco Xavier/ CHLO – Centro Hospitalar Lisboa Oeste

A classificação da restrição de crescimento fetal (RCF) não é consensual e, frequentemente, utiliza-se a definição pequeno para idade gestacional (PIG) como sinónimo de RCF. Porém, muitos dos fetos PIG são apenas constitucionalmente pequenos e têm um baixo risco de complicações.
Recentemente, um procedimento de consenso Delphi foi utilizado para definir novos critérios de RCF e que incluem: feto muito pequeno (PFE/PA<p3), feto pequeno (PFE/PA<p10) com alterações fluxométricas ou feto com diminuição do PFE/PE ≥2 quartis.
Este estudo tentou validar a definição Delphi, comparando o seu desempenho com o da definição atual (PFE<p10) na previsão de desfechos neonatais adversos (DNA).
É um estudo prospetivo de coorte, com 1055 gestações, das quais 139 tiveram DNA. A análise focou-se na RCF tardia. A definição atual teve melhor desempenho na previsão de PIG [AUC 0,69 (IC95%, 0,65-0,73)] do que a definição Delphi [AUC 0,64 (IC95%, 0,60-0,67)] (p 0,001). O consenso Delphi teve associação significativa na previsão de DNA compostos [RR 2,0 (IC95%, 1,2–3,3)], o que não ocorreu com a definição atual [RR 1,1 (IC95%, 0,6-1,8)]. Apesar do desempenho ligeiramente superior da definição Delphi, a AUC de ambas as definições foi fraca para a previsão de DNA: Delphi [AUC, 0,53 (IC95%, 0,50-0,55)] e atual [AUC, 0,50 (IC95%, 0,48-0,53)] (p 0,02).
Os autores concluíram que a definição Delphi deteta menos casos PIG do que a definição atual, mas está associada a uma ligeira melhoria na previsão de DNA.
Este estudo tem como pontos fortes ser prospetivo e cego. Porém, a amostra é pequena, só permitindo a avaliação de RCF tardia e de DNA compostos. A RCF precoce e os DNA isolados e eventos menos frequentes, como morte in utero/neonatal, não puderam ser analisados. Adicionalmente não foi possível estudar os desfechos a longo-prazo desta coorte. Assim, mais estudos são necessários para validar a definição Delphi de RCF.

Por Mónica Centeno | Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia e Ginecologia – Serviço de Obstetrícia, Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução – Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte. / Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

 

A ameaça de aborto é uma das situações clínicas mais frequentes na prática obstétrica, para a qual, no entanto, não dispomos de uma terapêutica comprovadamente eficaz.
Vários estudos têm tentado avaliar a eficácia da terapêutica com progesterona (por via oral ou por via vaginal) na ameaça de aborto.
A presente metánalise incluiu 10 RCTs criteriosamente selecionados que no total incluíram 5056 grávidas com o diagnóstico de ameaça de aborto.
Os autores concluíram que a terapêutica com progesterona pode ter benefício no aumento da taxa de nados vivos e na diminuição da taxa de aborto. Estes benefícios parecem limitar-se ao uso da progesterona por via oral (maior incidência de nados vivos RR 1.17 [IC 1.04-1.31] e menor incidência de aborto RR 0.73 [IC 0.59-0.92]), não se tendo verificado melhoria destas taxas no subgrupo em que se usou a progesterona por via vaginal.
O principal ponto forte deste trabalho é a metodologia de seleção e análise dos RCTs. Como limitações aponto a inclusão de RCTs com amostras pequenas e a heterogeneidade das populações estudadas nos vários trabalhos no que respeita à história obstétrica, à idade gestacional no início da terapêutica e à dose de progesterona utilizada.
A evidência apresentada sugere que a progesterona administrada por via oral pode melhorar os desfechos associados à ameaça de aborto. No entanto, as limitações acima apontadas e os intervalos de confiança marginais levam à conclusão de que são necessários estudos aleatorizados com maior número de grávidas para  comprovar a eficácia da progesterona neste contexto clínico.

Por Maria Afonso | Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia – Serviço de Obstetrícia, Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução – Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte.

 

A taxa de cesarianas tem vindo a aumentar e, com ela, o risco de complicações em gestações futuras, nomeadamente o acretismo placentário (AP). Dados publicados têm sugerido que o risco de AP é maior em mulheres com uma cesariana (CS) realizada na ausência de trabalho de parto (TP)do que quando se realiza no 1º ou 2º período do TP (Kamara M. BJOG.2013). A ausência do TP parece predispor à existência de um nicho uterino, um defeito na cavidade uterina, e, consequentemente, à implantação da placenta nesta zona de fragilidade numa futura gestação.

Neste estudo prospectivo avaliou-se a localização e integridade da cicatriz uterina de acordo com fase do TP em que foi realizada a CS (< 2cm dilatação vs 3-7cm dilatação vs > 8 cm dilatação). Quando CS foi realizada com < 2cm de dilatação, em 97% dos casos a cicatriz uterina encontrava-se acima do orifício interno do colo (OIC). Pelo contrário, quando a CS foi realizada entre os 8-10cm dilatação, em 98% dos casos a cicatriz uterina encontrava-se ao nível ou abaixo do OIC. A presença de nichos foi significativamente maior quando a cicatriz se encontrava acima do OIC do que quando se encontrava ao nível ou abaixo deste (38.1 vs 17.9%, p<0.001).

O principal ponto forte deste estudo foi o facto dos ecografistas que realizaram a avaliação desconhecerem o momento do trabalho de parto em que foi realizada a CS. Apesar do número pequeno de casos (407), este estudo ajuda a compreender os mecanismos subjacentes à formação de nichos após uma CS na ausência de trabalho de parto, sendo este o grupo de mulheres em que é maior o risco de surgir AP.

Por Lisa Ferreira Vicente | Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia-Obstetrícia do Centro Hospitalar e Universitário de Lisboa Central – Maternidade Dr. Alfredo da Costa

 

Este artigo apresenta mais um caso bem sucedido de gravidez e nascimento após um transplante de útero de dador cadáver. O que me chamou à atenção foi a possibilidade que se abre para a prática clínica: ao longos dos anos o sucesso da transplantação de diferentes órgãos foi-se tornando real. Mesmo para órgãos em que a conquista parecia difícil, como o pâncreas e os pulmões. A acessibilidade para transplantes aumenta quando é possível fazê-lo de dador cadáver. Muito interessante neste artigo é a revisão e discussão sobre os aspectos médicos e éticos relacionados com transplante de dador cadáver versus dador vivo.  Outro aspecto forte: dois vídeos anexos de visualização simples. Um com o protocolo de transplante uterino, com explicação e imagens de todos os passos entre colheita de útero e transplante. O segundo vídeo com imagens da extracção fetal durante a cesariana.

A gravidez foi complicada pelo diagnóstico de placenta prévia acreta que determinou a forma de nascimento: cesariana às 34 sem +2 dias. E a realização de histerectomia após a extracção fetal. Apesar de ser o primeiro caso nos EUA, está já descrito um caso de sucesso em 2018 no Brasil.

Este tipo de intervenções exige Unidades e Equipas multidisciplinares, mas pode ser mais uma realidade na área da transplantação que venha a ser concretizada.

Por Luísa Pinto | Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia e Ginecologia / Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa / Serviço de Obstetrícia, Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução – Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte

 

Os estudos relativos à via de parto nos gémeos monocoriónicos são maioritariamente retrospetivos, incluem amostras pequenas e comparam desfechos de gestações monocoriónicas biamnióticas (MCBA) com os de gestações bicoriónicas (BC).

O Twin Birth Study (TBS) (Barett JFR et al, N Engl J Med, 2013) foi o único estudo multicêntrico, prospetivo, aleatorizado, controlado e de grande dimensão, sobre parto na gestação gemelar.

Este artigo constitui uma análise secundária dos dados do TBS, incluindo 670 grávidas (346 para cesariana eletiva e 324 para parto vaginal programado) e teve como objetivo primário comparar os desfechos maternos e neonatais de gestações MCBA programadas para cesariana eletiva ou para parto vaginal entre as 37semanas+5dias e as 38semanas+6dias. A idade média no parto (34semanas) foi semelhante nos dois grupos.

Não se verificaram diferenças nos desfechos maternos e o desfecho primário neonatal composto foi semelhante nos 2 grupos (gémeo A 1,2% vs 1,2%, p=0.92, gémeo B 1,2% vs 3,2%, p=0,09), para qualquer dos gémeos.

Os autores concluem que em gestações monocoriónicas entre as 32 e as 38 semanas, com pesos estimados dos recém-nascidos entre 1500 e 4000 gramas e 1º feto cefálico, a tentativa de parto vaginal é segura para a grávida e para os recém-nascidos.

Apesar da principal limitação deste estudo – não ter sido planeado para esta subanálise – a sua mais-valia é reforçar, com dados prospetivos, a segurança do parto vaginal nos gémeos monocoriónicos nas condições acima referidas, permitindo-nos um aconselhamento mais fundamentado.

Salientar que a idade gestacional para terminar eletivamente a gravidez se situou entre as 38s+5d e as 39s+6d, enquanto que a prática atual na maioria dos centros é a interrupção da gravidez às 36-37 semanas e que, apesar de não atingir significância estatística, o risco de desfecho primário neonatal composto foi quase o dobro no 2º gémeo nascido de parto vaginal, relativamente ao 2º gémeo nascido por cesariana.

Por Alexandra Queirós | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia – Maternidade Dr. Alfredo da Costa / CHLC – Lisboa
Pós graduação em Acupunctura Médica

 

Três figuras incontornáveis da Obstetrícia trazem-nos uma metaanálise sobre o a colocação de pessário cervical (PC) em mulheres assintomáticas e com risco elevado de parto pré termo (PPT). Seleccionaram 12 estudos englobando 4687 mulheres, incluindo Gravidez Simples (GS) e Gemelar (GG) e com critérios de inclusão para diferentes comprimentos cervicais (CC) ( ≤25, ≤30 e ≤38 mm).

As conclusões principais foram 1)  A colocação de PC não provou ser uma intervenção eficaz para redução de PPT/desfechos perinatais adversos (DPA) em mulheres assintomáticas,  GS/GG e CC≤25 mm; 2) Na GS e CC<25 mm que receberam progesterona vaginal (PRG), não houve benefício adicional em colocar PC e 3) não há evidência suficiente para determinar se o PC é pelo menos tão eficaz como a PRG na prevenção do PPT/DPA.

Importa salientar que os autores afirmam haver heterogeneidade substancial e inexplicável entre estudos. Alguns motivos podem ter contribuído para este achado: alta frequência de remoção precoce ou colocação inadequada do PC. Ainda, a análise de subgrupos em GS/CC≤25 mm com administração concomitante de PRG e PC sugere não haver beneficio adicional das duas intervenções; contudo, ainda que sem alcançar significância estatística, o grupo que utilizou apenas PC teve uma redução de 30% de risco de PPT < 34 semanas (6% vs 12,6%) comparativamente ao grupo  que não recebeu PC nem PRG. Ainda no grupo que recebeu PRG+PC, a taxa de PPT foi semelhante (15%), taxa esta idêntica à encontrada no grupo que recebeu PRG na meta-análise sobre PRG de Romero.

No geral, a qualidade da evidência foi considerada moderada a baixa, o que significa que o efeito real pode ser diferente da estimativa do efeito. Assim mais evidência é necessária para tirarmos conclusões definitivas e robustas, existindo neste momento mais 22 ensaios planeados, em curso ou em conclusão sobre este tema.

Por Ana Teresa Martins | Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia Ginecologia / Centro de Diagnóstico Pré-Natal e Terapia Fetal/ Maternidade Dr. Alfredo da Costa – CHULC / Assistente Convidada da Nova Medical School – Lisboa, Portugal

 

Diminuir a prematuridade iatrogénica mantém-se um importante objetivo da obstetrícia atual.

Em 2006, Ananth relatou que a Restrição de Crescimento Fetal (RCF), a Pré-Eclâmpsia (PE) e o Descolamento Pré-Termo de Placenta Normalmente Inserida (DPPNI) representam distintas manifestações clínicas da Síndrome de Insuficiência Placentária, responsável por mais de 50% dos partos pré-termo iatrogénicos.

A RCF precoce de causa placentária pode ser alvo de predição e estudo, não só pela avaliação Doppler, mas também pelos fatores angiogénicos (sFlt1 e PLGF).

Este é o primeiro estudo que compara os valores séricos da razão sFlt1/PLGF com os desfechos materno-fetais nas RCF precoces e nos fetos constitucionalmente pequenos.

É um estudo caso-controle prospetivo conduzido pelo grupo de Elena Carreras, entre julho de 2017 e julho de 2019. Inclui 175 casos referenciados por Estimativa de Peso Fetal (EPF)< P10 (estratificados pela gravidade da RCF) e um grupo controle constituído por 32 grávidas com EPF > P10 e sem complicações conhecidas.

Os autores demonstraram a capacidade discriminativa da razão sFlt1/PLGF para desfechos perinatais negativos nos diferentes grupos em estudo.

Os pontos fortes são o desenho e o estabelecimento de intervalos da razão sFlt-1/PlGF, para distinguir os diferentes estadios de gravidade de RCF (com boa sensibilidade e especificidade) contribuindo para o progresso nesta área de investigação. Contudo, o recrutamento dos casos numa unidade de referência para RCF, a classificação da gravidade da RCF e a pequena dimensão do grupo controle limitam a extrapolação para a população de baixo risco.

Estabelecida a boa correlação entre o perfil angiogénico e os desfechos perinatais desfavoráveis nas RCF precoces e graves sem PE, mais estudos são necessários para a inclusão destes marcadores nos protocolos de conduta clínica da RCF com capacidade para identificar os fetos em risco de desfechos adversos e prolongar, com segurança, o intervalo entre o diagnóstico e o parto.

Por Diana Martins | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia – Serviço de Obstetrícia do Hospital Beatriz Ângelo

A ventriculomegalia (VM) é a anomalia cerebral mais frequente em diagnóstico pré natal. Classifica-se como ligeira 10-11,9 mm; moderada 12-14,9mm; grave > 15 mm e esta gravidade, a etiologia e a presença de outras anomalias estão directamente relacionadas com o outcome pós natal.

Para assumir ventriculomegalia como isolada é essencial excluir outras anomalias, impondo a realização de ecografia morfológica completa, ecocardiograma fetal, e estudo detalhado do sistema nervoso central (SNC) classicamente por ressonância magnética fetal (RMN) ou actualmente possível também por neurossonografia fetal.

O European NeuroSOnography (ENSO) Working Group pretendeu com este estudo determinar qual o papel da RMN numa altura de avanços significativos no estudo ecográfico multiplanar do sistema nervoso que caracteriza a neurossonografia.

Apesar da limitação de ser retrospectivo, este é o maior estudo que se propôs determinar a percentagem de achados que surge em RMN tendo passado despercebido na neurossonografia. Incluiu 556 fetos com VM ligeira e moderada de 3 centros e países diferentes e concluiu que as anomalias em RMN não detectadas em neurossonografia foram em percentagem inferior ao descrito em estudos prévios – 5,6% em oposição aos 20-50% previamente descritos. A maioria destes achados são anomalias de migração neuronal – lisencefalia, heterotopia – ou anomalias adquiridas como hemorragia, situações difíceis de diagnosticar ecograficamente e que podem surgir tardiamente na gravidez. O diagnóstico de anomalias associadas, apenas realizado em período pós natal, ocorreu em 3,8% dos casos.

Os achados deste estudo, segundo o grupo de trabalho, justificam que apesar da realização de neurossonografia se mantenha o estudo por RMN fetal na sequência do diagnóstico de VM isolada, embora sublinhe que perante uma neurossonografia normal a percentagem de anomalias associadas que a RMN irá encontrar será baixa.

Por Alexandra Matias, M.D PhD | Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia e Medicina Fetal no Centro Hospitalar Universitário do S. João, Porto / Professora Associada com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

 

A prevenção da morte fetal é cada vez mais uma prioridade internacional dada a sua relevância epidemiológica (2,6 milhões/ano). A elaboração de modelos preditivos de morte fetal, combinando factores maternos, testes bioquímicos e marcadores ecográficos, tem por objectivo individualizar a orientação clínica e reduzir iatrogenia desnecessária. Esta revisão sistemática abrangeu 2751 artigos dos quais foram analisados 14 artigos. Estes apresentam 69 modelos de avaliação de risco (a maioria incluiu etnia, índice de massa corporal, avaliação Doppler do índice de pulsatilidade das artérias uterinas, PAPP-A e placental growth factor (PlGF), de modo a individualizar o subgrupo de risco para morte fetal.

A maioria dos estudos avaliados apresenta um elevado risco de enviesamento. Alguns destes modelos aplicados ao 1º trimestre de gravidez parecem ter algum benefício na estratificação precoce de risco fetal mas requerem ainda validação clínica. O estudo com melhor desempenho combinou características maternas, ecografia e PlGF no 2º trimestre para prever nado-mortos com poder discriminatório (AUC de 0,990). Modelos que incorporaram biomarcadores e achados ecográficos apresentaram melhor desempenho do que as características maternas isoladas. A intervenção baseada na redução da percepção de movimentos fetais na prevenção de morte fetal não mostrou qualquer benefício.

A mortalidade fetal constitui um desfecho heterogéneo relacionada com várias causas fisiopatológicas. É improvável que um único teste tenha sensibilidade suficientemente alta para prever todas as causas de perda fetal. O nível de risco que justifica a intervenção é uma decisão clínica que deverá ser individualizada sem que para já exista um modelo preditivo suficientemente válido.

Por Elsa Pereira | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia – Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães /
Assistente Convidada da Escola de Medicina da Universidade do Minho

A ecografia morfológica permite detetar anomalias estruturais em 2-4 % dos fetos. A identificação da possível causa genética é muito importante pois determina o prognóstico e ajuda os casais a decidir continuar ou terminar a gravidez, ajuda a definir a conduta obstétrica e via de parto e na otimização dos cuidados neonatais. A longo prazo é crucial para determinar o risco de recorrência familiar.

Com os testes genéticos atualmente utilizados (QF-PCR e arrays) mais de metade das anomalias estruturais de causa genética ficam por identificar.

Este estudo prospetivo mostra que a sequenciação do exoma (sequenciação exómica) é uma ferramenta promissora no diagnóstico pré-natal quando existem duas ou mais anomalias independentes encontradas na ecografia ou quando existe uma anomalia ecográfica e um familiar de 1º grau com anomalia semelhante. Nesta amostra de 55 casos a sequenciação do exoma contribuiu para identificar 18% dos diagnósticos (em fetos sem anomalias no QF-PCR ou Array – CGH), mais que o Array-CGH que diagnosticou 11% de alterações patogénicas. O QF-PCR continuou a ser o método com maior percentagem de diagnósticos (33%).

Apesar de ser clinicamente relevante, a implementação da sequenciação do exoma como teste de rotina coloca alguns desafios, tais como os achados secundários e achados incidentais não solicitados, as questões éticas no aconselhamento e consentimento informado, as dificuldades na interpretação etiológica em integração com o fenótipo fetal e a demora na obtenção dos resultados. Em relação a este último, conseguiu ser otimizado com uma demora média de 14 dias.

Fica por determinar se a sequenciação do exoma será também uma mais valia noutras situações, como quando existe apenas uma malformação ecográfica isolada (sem história familiar), nos casos de restrição de crescimento precoce grave ou nos casos de translucência da nuca aumentada.

Por Fátima Serrano | Assistente Hospitalar Graduada Sénior de Obstetrícia e Ginecologia – Maternidade Dr. Alfredo da Costa/ Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Centra / Professora Auxiliar Convidada da NOVA Medical School da Universidade Nova de Lisboa

A associação entre o hipotiroidismo subclínico e a perda recorrente de gravidez, embora incerta, continua a ser apontada na literatura. Isto tem levado à prática de um rastreio generalizado e ao tratamento destas situações com levotiroxina, na tentativa de melhorar os desfechos obstétricos.

Neste estudo, observacional analítico de coorte, foram avaliadas 1418 gestações de 1102 mulheres com antecedentes de pelo menos 2 perdas gestacionais, que tiveram no mínimo uma gravidez posterior. A taxa de filhos-vivos subsequente foi comparada entre mulheres com hipotiroidismo subclínico com e sem tratamento e mulheres sem hipotiroidismo.

A prevalência global de hipotiroidismo subclínico foi de 14.4% (TSH >2.5 mIU/L com valores normais de tiroxina livre – T4).  Após exclusão de perdas devidas a aneuploidias, a taxa de filhos-vivos foi de 89.2% no grupo tratado com levotiroxina, 90.0% no grupo com hipotiroidismo subclínico sem tratamento e de 91.1% no grupo de mulheres sem hipotiroidismo. A taxa de filhos-vivos por gestação foi de 93.1%, 85.7% e 90.9% respetivamente, OR ajustado = 0.95 (0.23-3.83).

Destaco como pontos fortes deste estudo a dimensão da amostra, a exclusão nos resultados de perdas gestacionais devidas a alterações cromossómicas e o facto de estes terem sido controlados para potenciais fatores de confundimento, como a idade materna e a existência de tratamentos anteriores de infertilidade. Como principais limitações há a referir o não ter sido efetuada a determinação dos anticorpos antiperoxidase, bem como a decisão dos clínicos de iniciar terapêutica com de levotiroxina ter sido discricionária.

As conclusões deste estudo levantam mais uma vez a dúvida sobre a necessidade do rastreio e tratamento do hipotiroidismo subclínico em mulheres com perda gestacional recorrente e exigem uma reflexão crítica sobre a prática clínica existente.

Por Inês Martins | Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia – Serviço de Obstetrícia; Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução; Hospital de Santa Maria – CHULN

Numa altura em que o número de casos ativos de infeção pelo SARS-CoV-2 aumenta diariamente, aumentará proporcionalmente a probabilidade de casos de infeção grave em grávidas. A atual orientação da DGS relativa à COVID-19 na gravidez (018/2020) destaca a necessidade de ponderar em contexto multidisciplinar a instituição de terapêutica corticosteroide neste contexto. Assim, capacitar-nos com adequada informação científica é fundamental para melhor contribuirmos para esta decisão.

Apesar de ser um artigo de opinião, o comentário redigido por Saad, AF et al representa sobretudo um sumário do conhecimento disponível sobre a utilização dos corticosteroides na gravidez, nas síndromes de dificuldade respiratória aguda (SDRa) e particularmente na COVID-19.

O estudo RECOVERY mostrou que a dexametasona reduz a mortalidade por COVID-19 apenas nos doentes sob ventilação invasiva e naqueles que necessitam de suplementação de oxigénio; a gravidez não foi critério de exclusão, mas foram incluídas apenas seis grávidas e nessas o protocolo recomendava prednisolona ou hidrocortisona. Em relação à SDRa (não COVID-19), os estudos mostram benefícios associados à terapêutica com metilprednisolona ou dexametasona.

Na gravidez, perante alta probabilidade da ocorrência de parto pré-termo no prazo de uma semana, estão estabelecidos os benefícios neonatais da indução maturativa com dexametasona ou betametasona; optar pela dexametasona caso a grávida apresente infeção grave pelo SARS-CoV-2 parece sensato atendendo aos potenciais benefícios maternos. Quando o objetivo é melhorar o desfecho da grávida com COVID-19 grave, mas não a maturação fetal, os autores do artigo que vos apresento sugerem a utilização de metilprednisolona, baseando-se nos efeitos benéficos comprovados nas situações de SDRa (não COVID-19) e na ausência dos efeitos secundários neonatais associados à utilização prolongada de dexametasona. A atual norma da DGS sobre abordagem do doente com COVID-19 (004/2020) recomenda apenas a consideração da dexametasona nos casos graves e críticos, desde que assegurado o benefício face ao risco.

Por Fernando Jorge Costa | Assistente Hospitalar Graduado, Serviço de Obstetrícia A, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra – CHUC

 

A suposta falha local na decidualização que permite uma excessiva “invasão” trofoblástica extravilositária, integrando a “Placenta Accreta Spectrum” (PAS), com maior risco para antecedentes de cesariana e placenta prévia, pode originar, mais tarde, situações hemorrágicas catastróficas. O diagnóstico de suspeição e planeamento cirúrgico em unidades de saúde adequadas, prévio à entrada em trabalho de parto ou hemorragia, são decisivos. Vários estudos têm vindo a sugerir a fertilização in vitro e, sobretudo, a transferência de embriões crio-preservados, como fator de risco para PAS. Interroga-se ainda o papel do nível sérico de estrogénios na qualidade da decidualização. Neste estudo retrospectivo, realizado em hospitais diferenciados, de 2012 a 2019, foram englobados 37.461 partos, com vista a avaliar o risco de PAS após PMA, na presença de outros fatores major. Apenas foram incluídos casos de PAS comprovados histologicamente. A prevalência foi de 0,6%. 15% das doentes tinha tido, pelo menos, uma cesariana e 1,5% do total resultou de PMA. As situações com diagnóstico de PAS verificaram-se em mulheres mais velhas, com mais antecedentes de cesariana anterior (aOR =21,1), placenta prévia (aOR=94,6) ou PMA (aOR=8,7). Em quase 70% dos casos de PAS houve antecedentes de cesariana anterior e placenta prévia. Na associação de PMA aos anteriores o risco foi de 100%. A ocorrência de PAS aumenta com o número de cesarianas. A idade gestacional no parto foi 5 semanas mais cedo nos casos de PAS. A PMA foi considerada fator de risco independente para a PAS, ainda que não tão marcado quanto os antecedentes de cesariana e placenta prévia. Como pontos fortes do estudo sublinha-se a importância crescente do tema, a utilização de uma base de dados estruturada (PeriBank), o número significativo de partos e a confirmação histológica do diagnóstico. Pontos fracos foram a não definição de critérios de exclusão, a heterogeneidade da população e dos protocolos de PMA. O trabalho publicado é importante pela atualidade, peso crescente da procriação medicamente assistida (PMA) na realidade obstétrica, valorização de equipas multidisciplinares perinatais e pela morbi-mortalidade potencial associada à placentação anómala.

Por Catarina Policiano | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia – Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução; Hospital de Santa Maria – CHULN

A infeção por Citomegalovírus (CMV) é a causa mais frequente de infeção viral congénita. Até à data não dispomos de vacina ou terapêutica antiviral eficaz na diminuição da sua transmissão vertical.

Realizado após o diagnóstico de infeção primária peri-conceção ou no primeiro trimestre, este estudo aleatorizado comparou a eficácia do Valaciclovir oral 8 g/dia (n=45) versus placebo (n=45) na diminuição da transmissão vertical de CMV, documentada pela presença de DNA viral no líquido amniótico às 21-22 semanas.

Comparado com o grupo placebo, o grupo de grávidas tratadas com Valaciclovir apresentou uma diminuição da taxa de transmissão vertical (11% vs 30%, p=0,027); esta diferença foi ainda mais evidente no grupo com infeção no primeiro trimestre, (11% vs 48%, p=0,020). As grávidas com amniocentese positiva para CMV iniciaram a terapêutica significativamente mais tarde em comparação com as grávidas com amniocentese negativa, o que reforça a importância da deteção precoce da infeção.

As principais limitações deste estudo foram: a amostra pequena (n=90); a análise por protocolo, o que pode implicar menor eficácia do fármaco na prática clínica real. De salientar ainda que 6 recém-nascidos apresentaram DNA urinário positivo para CMV apesar de amniocentese negativa, podendo corresponder a infeções tardias, que são mais frequentes, mas de melhor prognóstico do que as precoces.

Os resultados deste estudo fazem-nos refletir sobre a utilidade do rastreio universal da infeção por CMV, particularmente no primeiro trimestre. Sendo a causa mais frequente de infeção congénita, a incidência de infeção primária na grávida é superior à de outras infeções que rastreamos na prática clínica atual, tal como a toxoplasmose. A possibilidade de oferecermos uma terapêutica eficaz para a diminuição da transmissão vertical poderá diminuir o número de interrupções médicas da gravidez, de infeção congénita e de sequelas neonatais graves associadas.

Por Rui Marques de Carvalho | Assistente Graduado de Obstetricia e Ginecologia do Hospital de Santa Maria/CHULN / Coordenador da Unidade de Ecografia e DPN do Hospital de Santa Maria/CHULN  / Assistente-Convidado da Faculdade de Medicina de Lisboa

 

Numa era de globalização onde constatamos um mundo a duas velocidades, é por demais evidente a desigualdade da distribuição da riqueza e a brutal assimetria no acesso aos cuidados de saúde. E se, no mundo dito desenvolvido, há temas bem sedimentados e que nos parece redundante a sua discussão, como a administração de glicocorticóides para a maturação fetal, o mesmo não se passa em países com baixos recursos, onde esta prática gerou controvérsia após a publicação de um ensaio em 2015, na revista Lancet, que não demonstrou diminuição da mortalidade para recém-nascidos com peso inferior ao percentil 5 e, inesperadamente, um aumento da mortalidade neonatal, morte fetal e infecção materna. Assim, neste sentido e de forma a clarificar a eficácia e os riscos associados à administração de glicocorticóides, a OMS promoveu um ensaio aleatorizado em grávidas de países de baixo recurso em risco de parto pré-termo (WHO ACTION-I). Este foi publicado com acesso livre no NEJM em Outubro de 2020.

Este ensaio, patrocinado pela Bill and Melinda Gates Foundation e pela OMS, foi conduzido em 29 hospitais secundários e terciários em 5 países de baixos recursos (Bangladesh, Índia, Quénia, Nigéria e Paquistão). Consistiu num estudo aleatorizado e duplamente cego, onde foram administrados placebo e dexametasona, por via intramuscular, em grávidas em risco de parto pré-termo eminente.

Entre 12/2017 e 11/2019 foram submetidas a aleatorização 2852 grávidas (1429 no grupo da dexametasona e 1423 no placebo) tendo sido verificada uma incidência significativamente mais baixa de morte fetal e neonatal com a administração de corticóides. Paralelamente, não foi demonstrado um aumento do risco de infecção materna ou neonatal, confirmando o benefício da sua administração.