SUGESTÃO DA SEMANA

Por Ana Luisa Areia | Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia e Ginecologia do Serviço de Obstetrícia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra // Universidade de Coimbra • Faculdade de Medicina

A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é amplamente utilizada para prevenir o tromboembolismo venoso e tem-se mostrado promissora no tratamento dos abortos espontâneos recorrentes (AER), particularmente em casos que envolvem a síndrome antifosfolipídica. No entanto, as inconsistências na investigação e a ausência de diretrizes de tratamento padronizadas tornam difícil o estabelecimento de protocolos claros para a utilização de HBPM nos AER.

Este artigo resulta de uma meta-análise em rede para avaliar o impacto de vários tipos e dosagens de HBPM na taxa de nados-vivos e complicações da gravidez em pacientes com AER. Incluiu 22 ensaios que envolveram 4.773 participantes com cinco tipos diferentes de HBPM, em que todas as comparações foram efetuadas contra o grupo de controlo.
A enoxaparina foi a HBPM mais eficaz para aumentar as taxas de nados vivos (OR 1,19, (IC 95% 1,06 – 1,36), a área sob a curva de classificação cumulativa de risco 1,19, (IC 95% 1,06- 1,36), para reduzir o risco de pré-eclâmpsia (0,53, (0,28-0,92), 85%), do parto pré-termo (0,59, (0,41-0,86), 85%) e as perdas gestacionais (0,55, (0,38-0,76), 82%).

Este estudo aborda as limitações de pesquisas anteriores, que muitas vezes se concentraram em tipos únicos de HBPM ou combinações com aspirina, sem comparar minuciosamente diferentes HBPMs e suas dosagens. Além disso, ao contrário de estudos anteriores, esta investigação confirma que a eficácia da HBPM não é afetada por fatores como a causa da AER, história de aborto espontâneo, idade, IMC ou outros tratamentos.

Por Sofia Bessa Monteiro | Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia – Serviço de Obstetrícia/Centro Hospitalar de S João

O diagnóstico pré-natal da vasa prévia permitiu, nos últimos anos, a mudança do paradigma duma mortalidade perinatal superior a 50% para uma taxa de sobrevida elevada. Apesar disso, os dados existentes são limitados e por vezes discordantes no que diz respeito a critérios de diagnóstico, monitorização, orientação e terminação da gravidez, motivo pelo qual foi desenhado este estudo.

Foi reunido um grupo de peritos de 13 países, com experiência reconhecida (mais de 10 grávidas por ano com vasa prévia; autores de diretrizes nacionais sobre o tema; representando mais de 80% das publicações na área). Através do método Delphi, foram submetidos a 3 rondas de questionários, com taxa de respostas e concordância superiores a 80% e 75%, respetivamente, em todas as rondas.

Foi atingido consenso em 26 das 36 questões, destacando-se:
– a definição de vasa prévia não deve ser limitada à passagem de vasos fetais até 2 cm do orifício cervical interno
– o rastreio universal deve ser feito através da avaliação ecográfica da inserção do cordão umbilical e varrimento com doppler a cores sobre a região do colo uterino em todas as grávidas no segundo trimestre
– poderá ser possível a orientação em ambulatório das grávidas assintomáticas e sem factores de risco para parto pré-termo, após um cuidadoso aconselhamento, se essa for a vontade da grávida e após consentimento informado
– na ausência de sintomatologia e fatores de risco para parto pré-termo, a cesariana deve ser programada para as 35-37 semanas, com mais de 50% dos peritos a optarem por terminar a gravidez às 36-36⁺⁶ semanas

Apesar de manter em aberto questões cruciais como a utilização de corticoterapia, o papel da vigilância ecográfica/fetal seriadas e os casos de gravidez gemelar, o consenso atingido poderá desencadear a elaboração de novas orientações e contribuir para mudanças na atitude clínica.

Por Nuno Clode | Assistente Hospitalar Sénior de Obstetricia/Ginecologia – Hospital CUF Descobertas

Na prática obstétrica actual em cerca de ¼ das gestações de termo é realizada indução do trabalho de parto (TP). Num número apreciável de casos é necessário proceder à maturação cervical e, com esse objectivo, a sonda de Foley (SF) é cada vez mais utilizada. Tem a vantagem de não se associar a contractilidade uterina excessiva o que permite que seja utilizada em ambulatório; no entanto, a sua colocação por vezes associa-se a dor e desconforto. Um método alternativo é desejável e o mifepristone, pela sua ação anti-progestagénica e capacidade de aumentar a sensibilidade aos uterotómicos sem causar taquissistolia, é forte candidato.

O objectivo deste estudo randomizado – 100 gestantes de baixo risco, ravidez de termo, feto único em apresentação cefálica, Indice Bishop (IB)<6, sem cesariana anterior e disponíveis para realizar a maturação cervical em ambulatório – foi o de avaliar se a administração de 200mg de mifepristone oral, quando comparada à colocação SF intracervical, não era inferior à taxa de inicio de TP nas 24h após o inicio da intervenção. Compararam-se também os efeitos secundários ocorridos na parturiente e no feto.

Não se registaram diferenças entre os dois grupos no que concerne ao número de grávidas que entraram em TP espontâneo e no número de grávidas que apresentaram um IB > 6 na avaliação realizada 18-24h após a colocação da SF/administração mifepristone. Não se registaram complicações maternas ou neonatais em nenhum grupo

Apesar da vantagem de ser um estudo realizado num único centro, com um protocolo bem definido e registos completos, na medida em que taxa de inicio espontâneo de TP parto (33,3% vs 30,2%) foi inferior à esperada, levanta questões sobre o tamanho da amostra. Assim, se bem que o uso do mifepristone na maturação cervical em ambulatório seja promissor e pareça ser seguro, estudos com maior número de casos são desejados.