SUGESTÃO DA SEMANA

Por Ana Luisa Areia | Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia e Ginecologia do Serviço de Obstetrícia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra // Universidade de Coimbra • Faculdade de Medicina

A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é amplamente utilizada para prevenir o tromboembolismo venoso e tem-se mostrado promissora no tratamento dos abortos espontâneos recorrentes (AER), particularmente em casos que envolvem a síndrome antifosfolipídica. No entanto, as inconsistências na investigação e a ausência de diretrizes de tratamento padronizadas tornam difícil o estabelecimento de protocolos claros para a utilização de HBPM nos AER.

Este artigo resulta de uma meta-análise em rede para avaliar o impacto de vários tipos e dosagens de HBPM na taxa de nados-vivos e complicações da gravidez em pacientes com AER. Incluiu 22 ensaios que envolveram 4.773 participantes com cinco tipos diferentes de HBPM, em que todas as comparações foram efetuadas contra o grupo de controlo.
A enoxaparina foi a HBPM mais eficaz para aumentar as taxas de nados vivos (OR 1,19, (IC 95% 1,06 – 1,36), a área sob a curva de classificação cumulativa de risco 1,19, (IC 95% 1,06- 1,36), para reduzir o risco de pré-eclâmpsia (0,53, (0,28-0,92), 85%), do parto pré-termo (0,59, (0,41-0,86), 85%) e as perdas gestacionais (0,55, (0,38-0,76), 82%).

Este estudo aborda as limitações de pesquisas anteriores, que muitas vezes se concentraram em tipos únicos de HBPM ou combinações com aspirina, sem comparar minuciosamente diferentes HBPMs e suas dosagens. Além disso, ao contrário de estudos anteriores, esta investigação confirma que a eficácia da HBPM não é afetada por fatores como a causa da AER, história de aborto espontâneo, idade, IMC ou outros tratamentos.

Por Sofia Bessa Monteiro | Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia – Serviço de Obstetrícia/Centro Hospitalar de S João

O diagnóstico pré-natal da vasa prévia permitiu, nos últimos anos, a mudança do paradigma duma mortalidade perinatal superior a 50% para uma taxa de sobrevida elevada. Apesar disso, os dados existentes são limitados e por vezes discordantes no que diz respeito a critérios de diagnóstico, monitorização, orientação e terminação da gravidez, motivo pelo qual foi desenhado este estudo.

Foi reunido um grupo de peritos de 13 países, com experiência reconhecida (mais de 10 grávidas por ano com vasa prévia; autores de diretrizes nacionais sobre o tema; representando mais de 80% das publicações na área). Através do método Delphi, foram submetidos a 3 rondas de questionários, com taxa de respostas e concordância superiores a 80% e 75%, respetivamente, em todas as rondas.

Foi atingido consenso em 26 das 36 questões, destacando-se:
– a definição de vasa prévia não deve ser limitada à passagem de vasos fetais até 2 cm do orifício cervical interno
– o rastreio universal deve ser feito através da avaliação ecográfica da inserção do cordão umbilical e varrimento com doppler a cores sobre a região do colo uterino em todas as grávidas no segundo trimestre
– poderá ser possível a orientação em ambulatório das grávidas assintomáticas e sem factores de risco para parto pré-termo, após um cuidadoso aconselhamento, se essa for a vontade da grávida e após consentimento informado
– na ausência de sintomatologia e fatores de risco para parto pré-termo, a cesariana deve ser programada para as 35-37 semanas, com mais de 50% dos peritos a optarem por terminar a gravidez às 36-36⁺⁶ semanas

Apesar de manter em aberto questões cruciais como a utilização de corticoterapia, o papel da vigilância ecográfica/fetal seriadas e os casos de gravidez gemelar, o consenso atingido poderá desencadear a elaboração de novas orientações e contribuir para mudanças na atitude clínica.

Por Nuno Clode | Assistente Hospitalar Sénior de Obstetricia/Ginecologia – Hospital CUF Descobertas

Na prática obstétrica actual em cerca de ¼ das gestações de termo é realizada indução do trabalho de parto (TP). Num número apreciável de casos é necessário proceder à maturação cervical e, com esse objectivo, a sonda de Foley (SF) é cada vez mais utilizada. Tem a vantagem de não se associar a contractilidade uterina excessiva o que permite que seja utilizada em ambulatório; no entanto, a sua colocação por vezes associa-se a dor e desconforto. Um método alternativo é desejável e o mifepristone, pela sua ação anti-progestagénica e capacidade de aumentar a sensibilidade aos uterotómicos sem causar taquissistolia, é forte candidato.

O objectivo deste estudo randomizado – 100 gestantes de baixo risco, ravidez de termo, feto único em apresentação cefálica, Indice Bishop (IB)<6, sem cesariana anterior e disponíveis para realizar a maturação cervical em ambulatório – foi o de avaliar se a administração de 200mg de mifepristone oral, quando comparada à colocação SF intracervical, não era inferior à taxa de inicio de TP nas 24h após o inicio da intervenção. Compararam-se também os efeitos secundários ocorridos na parturiente e no feto.

Não se registaram diferenças entre os dois grupos no que concerne ao número de grávidas que entraram em TP espontâneo e no número de grávidas que apresentaram um IB > 6 na avaliação realizada 18-24h após a colocação da SF/administração mifepristone. Não se registaram complicações maternas ou neonatais em nenhum grupo

Apesar da vantagem de ser um estudo realizado num único centro, com um protocolo bem definido e registos completos, na medida em que taxa de inicio espontâneo de TP parto (33,3% vs 30,2%) foi inferior à esperada, levanta questões sobre o tamanho da amostra. Assim, se bem que o uso do mifepristone na maturação cervical em ambulatório seja promissor e pareça ser seguro, estudos com maior número de casos são desejados.

Por Inês Nunes | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia – Directora do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia da Unidade Local de Saúde de Gaia e Espinho / Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina de Aveiro

A taxa de cesarianas está a aumentar em todo o mundo; no entanto, as oportunidades de treino na abordagem de cesarianas complexas parecem estar a diminuir (novas exigências na distribuição do horário de trabalho, uso crescente da laparoscopia para procedimentos cirúrgicos ginecológicos complexos, incluindo em oncologia, poderão contribuir para tal). As situações que mais frequentemente criam dificuldades cirúrgicas durante uma cesariana são as complicações de cesarianas anteriores (defeitos miometriais, com ou sem intrusão placentária e aderências peritoneais) e o elevado risco de hemorragia pós-parto (distensão uterina excessiva, placentação anómala, miomas uterinos). Uma disseção cirúrgica cuidadosa, com mobilização segura da bexiga e exposição das superfícies anterior e lateral do útero, são passos fundamentais para a resolução das dificuldades técnicas inerentes à realização de uma cesariana complexa.

Nesta nova publicação do Comité da FIGO – Childbirth and PPH é proposto um protocolo cirúrgico padronizado para mulheres com risco de cesariana complexa, incluindo a identificação pré-natal de risco cirúrgico aumentado, acesso paramediano à pelve, disseção e mobilização da bexiga e a seleção de uma estratégia de controlo da hemorragia, considerando a anatomia uterina e os pedículos arteriais envolvidos, que deve ser adaptada a cada caso individual. É proposto o planeamento cirúrgico pré-operatório para incluir a consideração das situações mais comuns encontradas durante uma cesariana complexa, o que facilita a antecipação de uma resposta apropriada para cenários possíveis comuns e pode ser adaptado para ambientes de diferentes recursos. Este protocolo também destaca a importância da autoavaliação, da aprendizagem contínua e das atividades de aperfeiçoamento nas equipas cirúrgicas. No material suplementar são partilhados vídeos que poderão ser muito úteis para a compreensão dos conceitos cirúrgicos, que aqui disponibilizamos.

Mobilização da Bexiga
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/action/downloadSupplement?doi=10.1002%2Fijgo.16094&file=ijgo16094-sup-0002-VideoS2.mp4

Hematoma do Ligamento Largo
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/action/downloadSupplement?doi=10.1002%2Fijgo.16094&file=ijgo16094-sup-0003-VideoS3.mp4

Acesso paramediano à pelve
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/action/downloadSupplement?doi=10.1002%2Fijgo.16094&file=ijgo16094-sup-0001-VideoS1.mp4

Seleção da estratégia de controlo vascular, de acordo com o segmento uterino afetado
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/action/downloadSupplement?doi=10.1002%2Fijgo.16094&file=ijgo16094-sup-0004-VideoS4.mp4

Por Susana Santo | Assistente Graduada de Obstetrícia e Ginecologia da ULSSM // Professora Associada da FMUL

A hemorragia pós-parto é uma das principais causas de morbimortalidade materna. Este estudo avalia a eficácia do tamponamento por balão intrauterino (TBI) comparativamente ao dispositivo de controlo da hemorragia por vácuo (DHV). A investigação envolveu 65 hospitais, entre 2022 – 2024 e 666 casos de hemorragia pós-parto, dos quais 300 utilizaram o TBI e 366 o DHV. Os desfechos primários incluíram: perda sanguínea após a colocação do dispositivo, a necessidade de transfusão de concentrado eritrocitário e a taxa de falha do dispositivo.

Os resultados demonstraram que a perda sanguínea após a colocação dos dispositivos foi similar nos grupos, com uma mediana de 194 mL no TBI e 240 mL no DHV (p = 0,40). A necessidade de transfusão sanguínea ocorreu em 59,7% dos casos no grupo do balão intrauterino e em 50,0% no grupo do dispositivo a vácuo (p = 0,08), enquanto a transfusão de três ou mais unidades de hemácias foi necessária em 27,0% e 24,9% dos casos, respectivamente (p = 0,53). A taxa de falha, definida como a necessidade de remoção do dispositivo e substituição por outro método (técnicas de radiologia de intervenção, histerectomia) foi de 7,7% para o TBI e 8,5% para o DHV (p = 0,70).

Um achado relevante do estudo foi a influência do momento da colocação do dispositivo nos desfechos clínicos. Quando o dispositivo foi inserido antes que a perda sanguínea atingisse 1.500 mL, as taxas de falha foram significativamente menores (3,4% vs. 12,9%, p < 0,001).

Os autores concluíram que tanto o balão intrauterino como o dispositivo de vácuo são eficazes no controle da hemorragia pós-parto, e que a escolha entre eles deve considerar fatores como custo, disponibilidade e experiência clínica. O estudo reforça ainda a importância da utilização precoce desses dispositivos na redução da taxa de falhas e da necessidade de transfusão sanguínea.

Por Luísa Pinto | Assistente Hospitalar Graduada Sénior // Diretora do Serviço de Obstetrícia do Hospital de Santa Maria I ULSSM

A incidência de apresentações não cefálicas no termo é de 3-5%. A maioria destes fetos nascem por cesariana, sem tentativa prévia de versão cefálica externa (VCE).
O uso de VCE é recomendado por diversas sociedades científicas, contudo, a sua implementação é ainda muito reduzida em Portugal.

Este estudo de intervenção pioneiro, procurou avaliar se uma formação gratuita baseada no treino no simulador, seguindo um protocolo, aumentaria a adoção da técnica em hospitais que ainda não a realizam e da taxa de sucesso naqueles que já a realizam. Dos 12 hospitais da região de Lisboa e Vale do Tejo convidados a participar, 10 enviaram dois especialistas em Obstetrícia e Ginecologia para receber a formação.

A implementação da VCE foi conseguida em 4 hospitais adicionais nos 2 anos após a formação, não se verificando diferença no número de procedimentos realizados ou na taxa de sucesso naqueles que já realizavam a manobra (45.6% versus 47.9%, p=0.797). O número de partos vaginais após VCE nos 9 hospitais que passaram a realizar a manobra após o treino, variou entre 44 e 100%.

Este estudo salienta o potencial de formações baseadas no treino em simuladores, na implementação da VCE a nível regional.

O treino não é, contudo, a única medida necessária para promover a implementação da VCE em Portugal, e todos os clínicos envolvidos na vigilância de grávidas devem possuir conhecimentos atualizados sobre a taxa de sucesso e o baixo risco de complicações associados a esta manobra, oferecendo-a nos seus locais de trabalho, ou referenciando as grávidas sem contraindicações para locais onde a mesma seja realizada.

Por Luís Guedes-Martins, MD PhD | Professor Associado de Obstetrícia – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (Universidade do Porto) / Diretor do Serviço de Obstetrícia – Centro Materno Infantil do Norte (ULS Santo António) / Presidente da Associação Portuguesa de Diagnóstico Pré-Natal

A anemia por deficiência de ferro (ADF) é uma complicação comum durante a gravidez. Este trabalho teve como objetivo avaliar a função cardíaca fetal em mulheres grávidas com ADF.

Este é um estudo prospetivo, caso-controlo, realizado num único centro que envolveu 150 grávidas: 50 com ADF e 100 saudáveis, com 30-34 semanas de gestação. Das pacientes com ADF, 20 apresentavam anemia ligeira, 18 moderada e 12 grave. Os investigadores desenvolveram um sistema de pontuação cardíaca fetal com base em parâmetros ecocardiográficos. Os seguintes parâmetros foram incluídos no sistema de pontuação: função sistólica (MAPSE, TAPSE, ICT e ET); função diastólica (E, A, relação E/A e IRT dos ventrículos direito e esquerdo); e, função cardíaca global (MPI, CO e CCO ventriculares direito e esquerdo). O valor do percentil (< 5, 5–95, > 95) de cada parâmetro foi pontuado como 0, 1 ou 2. Nas gravidezes com anemia materna grave, a pontuação cardíaca fetal foi significativamente mais elevada (pior função) do que nas que tinham anemia ligeira ou moderada [mediana, 15,0 (14,0–17,0) vs 7,0 (5,0– 11,0) vs 11,7 (7,0–15,0), respetivamente; P < 0,001)].

Os pontos fortes deste estudo incluem o seu desenho prospetivo, sendo o primeiro a examinar a função cardíaca fetal em gravidezes com ADF materna, e a utilização simultânea de Doppler pulsado, modo M e TDI no mesmo grupo de doentes. No entanto, este estudo também apresenta certas limitações, incluindo o pequeno número de doentes no grupo com anemia grave, o estudo ter sido conduzido num único centro e a ausência de uma análise dos achados ecocardiográficos neonatais.

Os resultados sugerem que a avaliação cardíaca fetal em mulheres com anemia grave pode documentar e facilitar uma transição mais tranquila para o período pós-natal para estes recém-nascidos.

Por Andreia Fonseca | Assistente hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia // Serviço de Obstetrícia e Ginecologia, ULS Almada-Seixal

A maturação cervical está indicada quando o colo é desfavorável, contribuindo para melhorar os desfechos da indução do trabalho de parto. Tem um impacto importante na duração do internamento e, subsequentemente, na satisfação materna e nos custos inerentes aos cuidados de saúde.

Este estudo multicêntrico aleatorizado comparou três métodos de maturação cervical: o balão transcervical (B; 75mL), o misoprostol oral (M; 50mcg 4/4h até 6 administrações/dia) e a combinação destes dois métodos (C). Foram incluídas nulíparas com ≥41s de gestação e colo desfavorável. O principal objetivo foi comparar as taxas de cesariana e os desfechos neonatais das diferentes abordagens.

Foram incluídas 273 mulheres. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nas taxas de cesariana nem no composto de desfechos neonatais adversos. Contudo, a combinação de métodos associou-se a intervalos significativamente menores entre o início da indução e a fase ativa do trabalho de parto (B-24,5h; M-24,1h; C-10,4h; p<0,01) e entre o início da indução e o parto, respetivamente (B-31,7h; M-37,0h; C-21,7h; p<0,01). A percentagem de grávidas que tiveram um parto vaginal em menos de 24h foi significativamente superior no grupo da combinação (B-31,1%; M-21,1%; C-54,4%; p<0,01).

Importa realçar que a dimensão da amostra não foi calculada especificamente para este estudo (primeira parte do projeto publicada previamente – doi:10.1111/aogs.14755), o que comprometeu o poder estatístico da análise. No entanto, a aleatorização e o protocolo de maturação cervical bem construído são pontos fortes.

Os resultados deste estudo piloto estão de acordo com outros trabalhos publicados, apontando a combinação de métodos como uma estratégia importante na redução do tempo até ao parto, o que permite otimizar recursos e, provavelmente, melhorar a satisfação materna.

Por Ana Catarina Massa | Assistente Hospitalar de Ginecologia / Obstetrícia – Hospital Lusíadas Lisboa

A diabetes gestacional (DG) pode surgir em 14% de todas as gestações com morbilidade materna, fetal e neonatal associada.

Grande parte das sociedades científicas internacionais, como a ADA, a ACOG e a FIGO, recomenda a utilização de metformina para tratamento da DG como 2ª linha, preferindo a insulina. Em 2020, a NICE foi a primeira sociedade a recomendar a metformina como 1ª opção. Nos últimos anos, tem-se assistido a uma exponencial utilização da metformina para o tratamento da DG.

Está demonstrada a segurança materna da metformina durante a gravidez. A maior preocupação associa-se à sua capacidade de atravessar a placenta, atingindo rapidamente níveis elevados na circulação fetal, cujos efeitos no desenvolvimento neonatal anos mais tarde ainda permanecem por esclarecer.

Esta revisão sistemática compreendeu 35 estudos publicados nos últimos 20 anos que avaliaram a eficácia da metformina no tratamento da DG quando comparada com a insulina, outros fármacos ou terapêutica não farmacológica, considerando diversos desfechos maternos e neonatais a curto prazo.

A metformina demonstrou ser altamente eficaz no controlo glicémico adequado bem como se associou a um menor aumento ponderal durante a gravidez. O seu papel na redução da hipertensão induzida pela gravidez ou na taxa de cesarianas não foi consensual. Relativamente aos resultados neonatais, a metformina mostrou um papel na redução de recém-nascidos grandes para a idade gestacional bem como no número de internamentos nos Cuidados Intensivos Neonatais, sem impacto na idade gestacional do parto.

A heterogeneidade dos estudos (diferentes critérios de inclusão, metodologias e desfechos clínicos), amostras relativamente pequenas (sobretudo os estudos mais antigos) e ausência de dados acerca da segurança a longo prazo são algumas das limitações.

Apesar disso, esta revisão sistemática veio reafirmar o papel da metformina no atingimento do controlo glicémico adequado na DG, como alternativa à insulina, e da sua segurança materna.

Por Bruna Abreu | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia, CHLN-ULS Santa Maria

O estudo OPTICORE teve como objetivo comparar duas estratégias de administração de corticosteroides em 1.453 gravidezes complicadas por restrição de crescimento fetal precoce, entre 2012 e 2021, em seis hospitais terciários dos Países Baixos.

Compararam-se duas estratégias: A – administração de corticosteroides quando o índice de pulsatilidade da artéria umbilical estava acima do percentil 95.; B – administração de corticosteroides quando fluxo diastólico ausente ou reverso na artéria umbilical.

A estratégia B associou-se a uma menor incidência de síndrome de desconforto respiratório (SDR) (34,5% vs. 39,6%; OR 0,63; IC 95% [0,45-0,88]) e de displasia broncopulmonar (DBP), mas a uma maior incidência de enterocolite necrotizante (7,6% vs. 3,7%; OR 2,18; IC 95% [1,29-3,69]).
Embora não estatisticamente significativa, a mortalidade perinatal foi superior na estratégia B (9,8%) quando comparada com a A (7,2%). No entanto, não foram identificadas diferenças significativas no intervalo de tempo entre a administração dos corticosteroides e o parto, no peso ao nascer ou na idade gestacional entre as estratégias, o que sugere a importância de outros fatores, para além da corticoterapia, nos cuidados pré e pós-natais.

Um dado relevante é que apenas 52,8% (Grupo A) e 53,8% (Grupo B) dos partos ocorreram dentro da janela terapêutica ideal (2-14 dias após a administração dos corticoides). Isto sugere a necessidade de desenvolver novas estratégias para garantir que os corticoides sejam administrados de forma otimizada.

O estudo apresenta algumas limitações devido ao seu desenho retrospetivo, o que dificulta a determinação de relações causais. Além disso, embora os autores tenham controlado os vieses através de análises ajustadas, não é possível excluir totalmente o risco de viés residual nos resultados.

Apesar disso, o estudo OPTICORE mantém a sua relevância na prática clínica, uma vez que aborda um dos principais desafios da obstetrícia na gestão dos fetos com restrição precoce.

Por Ana Isabel Machado | Assistente Hospitalar Graduada Centro Hospitalar da ULSS.José

A diabetes tipo 2 (D2) com início precoce (antes dos 40 anos) é um problema emergente. Afeta mulheres em idade reprodutiva, tendo a sua prevalência aumentado nos últimos 15 anos em pelo menos 2 vezes comparativamente à D2 de início tardio. Associa-se a um fenótipo mais agressivo, a deterioração do perfil glicémico mais rápido, bem como a um maior risco cardiovascular e de complicações relacionadas com a diabetes.

Este estudo prospetivo realizado no Reino Unido, entre 2009-2024, teve como objetivo realizar uma revisão sistemática e meta-análise para quantificar o impacto da D2 na gravidez, bem como compará-lo com o das grávidas com diabetes tipo 1, gestacional e sem diabetes.

Conclui-se que a D2 está associada a um aumento de risco de anomalias congénitas, fetos mortos, recém-nascidos com baixo peso e de incremento da mortalidade infantil. Na D2 existe maior risco de leves para a idade gestacional e de mortalidade perinatal do que na diabetes tipo 1; relativamente ao risco de desenvolvimento de anomalias congénitas ele também é superior ao da diabetes gestacional e ao do grupo sem diabetes.

Pontos fortes: 1) Maior meta-analise realizada nos últimos anos que sumariza e compara os outcomes das gravidezes complicadas por D2, diabetes tipo, diabetes gestacional e grávidas sem diabetes. 2) Revisão e meta-analise realizadas de acordo com as guidelines do PRISMA e das melhores evidências disponíveis.

Limitações: São necessários mais estudos os para perceber o peso que outros fatores associados à D2, nomeadamente Índice de Massa Corporal, hipertensão, tabagismo têm no impacto destas gravidezes.

Implicações futuras: Dado o aumento de prevalência da D2 na idade reprodutiva, é urgente uma maior sensibilização dos profissionais de saúde e dos decisores políticos para os efeitos adversos desta entidade na gravidez, de forma a serem melhorados os cuidados antes e durante a gestação nestas grávidas.

Por Joana Barros | Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia – Hospital da Luz – Lisboa

Atualmente, sabemos que o desfecho das gestações de fetos leves para a idade gestacional (LIG) melhora consideravelmente se o diagnóstico for feito in útero, permitindo a vigilância, programação do parto e cuidados neonatais adequados a estas situações. No seguimento de outros estudos anteriormente publicados, este estudo pretende entender melhor qual o potencial da avaliação ecográfica realizada entre as 35 e as 36 semanas de gestação, nomeadamente no diagnóstico de fetos LIG.

Trata-se de um estudo retrospetivo que incluiu um elevado número de casos (21767 realizaram ecografia entre as 31 + 0 e 33 + 6 semanas e 107875 realizaram ecografia entre as 35 + 0 e as 36 + 6 semanas). Apesar de os autores proporem vários objetivos para este estudo, aumentando deste modo a complexidade dos resultados, destaco como principais conclusões as seguintes:

1) A ecografia realizada às 36 semanas de gestação é superior no diagnóstico de fetos LIG (vs ecografia realizada às 32 semanas de gestação).
2) A predição de feto LIG é superior se for considerada combinação de fatores maternos e estimativa de peso fetal (vs estimativa de peso inferior ao percentil 10 isoladamente).
3) Às 36 semanas, a deteção de pelo menos 85% dos fetos LIG implica que se estabeleça como limite a estimativa de peso inferior ao percentil 40.

Este estudo vem reforçar a importância da avaliação ecográfica realizada às 36 semanas de gestação. Importa referir que, apesar da evidência crescente neste sentido, esta avaliação não está ainda preconizada nas normas de atuação nacionais.

Por Luisa Martins | Assistente Hospitalar Graduado de Obstetrícia e Ginecologia – Hospital CUF Descobertas – Lisboa

A primoinfeção pré-natal a Citomegalovirus (CMV) pode causar transmissão vertical e Citomegalovirus congénito (CMVc). O rastreio universal tem sido contestado por não haver terapêutica adequada para prevenir a transmissão, complicações e sequelas. Estudos recentes têm demonstrado a eficácia do tratamento com Valaciclovir quando iniciado no primeiro trimestre. Algumas sociedades, como a European Congenital Cytomegalovirus Initiative recomendam o rastreio universal.

Este estudo tem como objetivo verificar se o rastreio universal da primoinfeção a CMV e tratamento subsequente com Valaciclovir é uma estratégia economicamente eficaz para prevenir as sequelas de CMVc nos Estados Unidos da América (EUA).

Foi criado um modelo analítico de decisão para comparar os resultados do rastreio universal e do tratamento subsequente com Valaciclovir em uma coorte teórica de 2.869.141 grávidas. As entradas foram derivadas da literatura (PubMed). A coorte teórica foi executada por meio de uma de 2 estratégias: triagem para CMV primário no primeiro trimestre da gravidez ou nenhuma triagem. As taxas de transmissão de CMV foram baseadas em meta-análise recente de um ensaio clínico randomizado e 2 estudos de coorte avaliando a eficácia do tratamento com Valaciclovir. Os custos foram avaliados de uma perspetiva social e ajustados à inflação.

Como resultado verificou-se uma redução dos resultados adversos em 2.898 transmissões verticais, 94 abortos, 19 nados-mortos, 11 mortes neonatais, 460 casos de perda auditiva e 263 casos de deficiência do desenvolvimento neurológico, levando ao aumento da eficácia e redução de custos em 242,2 milhões de dólares.

Como limitação saliento o facto de se tratar de um modelo teórico realizado para a população dos EUA e a sua generalização para outras populações é limitada uma vez que a prevalência de CMV é muito variável entre países.

Considero um estudo importante que pode contribuir para mudar as atuais recomendações relativamente ao rastreio do CMV na gravidez.

Por Iolanda Ferreira | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra/ Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Este estudo avaliou a associação entre o uso pré-concecional de agonistas do recetor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1 RA), e desfechos obstétricos adversos. Este tema é relevante na prática clínica devido ao aumento do uso de GLP-1 RA, conhecidos comercialmente como Victoza© ou Ozempic©, no manejo da obesidade e diabetes tipo 2 em mulheres em idade fértil.

Trata-se de um estudo de coorte retrospetivo que utilizou a base de dados US Collaborative Network da TriNetX, efetuando o emparelhamento de 4267 mulheres em cada braço do estudo, um com e outro sem exposição a GLP-1 RA nos dois anos anteriores a uma gestação. A comparação entre os grupos foi efetuada utilizando regressão logística para cálculo de odds ratio e intervalos de confiança (IC). Verificou-se uma diminuição da probabilidade de desenvolver diabetes gestacional (18,2% vs 15,2%; OR 0,81; IC 95% 0,72-0,91), complicações hipertensivas da gravidez (22,8% vs 19,9%; OR 0,84; IC 95% 0,76-0,94), parto pré-termo (4,4% vs 3,0%; OR 0,68; IC 95%, 0,54-0,85) e taxa de cesariana (19,7% vs 17,6%, OR 0,89; IC 95%, 0,87-0,97) no braço com prescrição de GLP-1.

Entre os pontos fortes do estudo destaca-se a utilização de uma ampla base de dados eletrônicos de saúde, permitindo a análise de uma coorte significativa de mulheres, validada pelo emparelhamento por idade e índice de massa corporal entre os grupos. No entanto, este estudo apresenta as limitações inerentes a um estudo observacional, como a incapacidade de confirmar a adesão ao tratamento e a ausência de dados sobre o momento exato da descontinuação do GLP-1 RA em relação à conceção. A dependência de códigos de diagnóstico pode também introduzir um viés de classificação.

Os resultados sugerem que o tratamento pré-concecional com GLP-1 RA pode melhorar os desfechos maternos e neonatais, oferecendo uma nova perspetiva na otimização da saúde pré-gestacional.

Por Ana Paula Machado | Assistente Graduada de Ginecologia e Obstetrícia – USL de São João, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

A recente recomendação de terminação da gravidez às 39 semanas levou à modificação de práticas obstétricas, condicionando um incremento no número de induções do trabalho de parto. Com este novo paradigma, frequentemente os serviços se deparam com durações mais prolongadas dos internamentos e a consequente sobrelotação dos espaços.

A presente meta-análise visa avaliar a eficácia e segurança da maturação cervical, comparando a utilização de dinoprostona em regime de internamento, com a sonda de Foley (SF) em regime de ambulatório. Foram incluídos três ensaios randomizados, com análise dos dados individuais do paciente, num total de 1636 gravidezes unifetais, com 34 ou mais semanas. O número de pacientes avaliadas no braço da dinoprostona foi de 832 e no braço SF 804. Os desfechos primários foram a obtenção de um parto vaginal, um composto de mau desfecho materno e perinatal.

Este estudo revelou uma eficácia superior em obter um parto vaginal no grupo da dinoprostona em internamento (67,8%), comparativamente com o da SF em ambulatório (61,7%) (aOR 1,30 IC 95% 1,05-1,62). No subgrupo de grávidas com excesso de peso/obesidade, a eficácia da dinoprostona verificou-se ser ainda superior. De realçar que nenhuma das abordagens condicionou um acréscimo de risco de mau desfecho materno ou perinatal, mesmo quando se analisou por subgrupos de distribuição ponderal.

Os autores concluem que em mulheres sem excesso de peso/obesidade, apesar da eficácia ser ligeiramente menor com a SF, a utilização de qualquer um dos métodos é uma opção viável. Este estudo vem reforçar também a segurança da utilização da SF em regime de ambulatório.

Trouxe este estudo apenas para reflexão, pela pertinência que apresenta nos tempos atuais. Os serviços de Obstetrícia encontram-se muito pressionados, tanto pela exiguidade de recursos humanos como por fatores externos. É importante que as grávidas passem o mínimo de tempo internadas sem que isso afete a qualidade de cuidados. Penso que é o momento de se apostar nas maturações cervicais com SF em ambulatório, mais cómodas para as nossas utentes de baixo risco e mais adequadas aos novos paradigmas da Obstetrícia nacional.

Por Sara Vargas | Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia – Centro de Responsabilidade Integrada de Medicina e Cirurgia Fetal, Maternidade Alfredo da Costa, Unidade Local de Saúde de São José

Estima-se que, em Portugal, cerca de 15% das grávidas sejam Rh-. Neste contexto, para reduzir o risco de alominunização anti-D, a Direção Geral de Saúde preconiza a administração profilática de Imunoglobulina anti-D às 28 semanas de gravidez a todas as grávidas Rh- não previamente sensibilizadas.

No entanto, cerca de 40% destes fetos serão, também, Rh-. Assim, e ainda que esta estratégia se tenha revelado eficaz a custos aceitáveis, 4 em cada 10 destas grávidas são expostas a derivados do plasma sem aparente necessidade.

Tal como evidenciado neste artigo e noutros até então publicados, a deteção do genótipo fetal Rh utilizando o cfDNA por next generation sequencing é uma alternativa válida, pouco invasiva e que permite uma profilaxia dirigida e segura. Em alguns países da Europa e nos EUA este procedimento já faz parte dos protocolos habituais.

Desta forma, perante a disponibilidade deste recurso, é razoável oferecer esta opção e apenas administrar a Imunoglobulina anti-D a grávidas com fetos Rh+, em detrimento da profilaxia com imunoglobulina anti-D a todas as grávidas Rh-.

Por Inês Martins | Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia no Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução da ULS Santa Maria, Lisboa.

A rotura uterina é sempre a principal preocupação quando se equaciona uma tentativa de parto vaginal após cesariana (TPVAC). Literatura prévia aponta um risco 0,4-1,4% na TPVAC após uma cesariana (consoante a forma de início do TP), mas rondando os 3% quando existem duas cesarianas anteriores. Se a este risco juntarmos todas as preocupações existentes no parto vaginal gemelar, percebemos porque o artigo agora publicado aflige logo no título.

Grávidas com gestação atual gemelar, com duas cesarianas anteriores e selecionadas para TPVAC foram comparadas a outros três grupos: 1) aquelas com gestação gemelar e duas cesarianas anteriores, mas submetidas a cesariana programada; 2) aquelas com gestação gemelar, apenas uma cesariana anterior e selecionadas para TPVAC; e 3) aquelas com gestação de feto único, duas cesarianas anteriores e selecionadas para TPVAC.

Nenhuma das 632 grávidas com gravidez gemelar e duas cesarianas anteriores submetidas a TPVAC apresentou rotura uterina, sendo que 37,8 % tiveram parto vaginal.
O sucesso na TPVAC foi mais do dobro quando gravidez gemelar e apenas uma cesariana anterior (aOR 2,41; IC de 95%, 2,01–2,90) ou quando duas cesarianas anteriores, mas gestação atual de feto único (aOR 2,23; IC de 95%, 1,88–2,65).

Entre os três grupos de estudo que incluíam gémeos, nem a morbilidade materna nem a neonatal compostas foram significativamente diferentes entre grupos. Carecendo de enquadramento com outros dados e evidência, talvez o antecedente de duas cesarianas não tenha de ser isoladamente uma contraindicação absoluta para TPVAC em todas as gestações gemelares, em semelhança ao que a norma da SPOMMF de 2018 já nos indica para a gestação de feto único.

Por Andrea Lebre | Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia – CENTRO MATERNO INFANTIL DO NORTE – ULSSA

A utilidade da ecografia do 3º trimestre em gravidezes de baixo risco, em particular por volta das 36 semanas, tem sido amplamente debatida por diversos motivos, nomeadamente pela possibilidade de detetar anomalias fetais não identificadas anteriormente.

Este estudo prospetivo incluiu 104.151 grávidas com gestação unifetal, submetidas a ecografia protocolada entre as 35+0 e as 36+6 semanas. Todas realizaram ecografia morfológica do 2º trimestre e 92% também do 1º trimestre.

Foram identificadas alterações morfológicas em 2552 fetos/recém-nascidos (2.5%). Destas, 52.5% foram diagnosticadas no 1º ou no 2º trimestre, 803 (31.5%) apenas na ecografia das 36 semanas e em 408 (16%) casos exclusivamente no período pós-natal. A incidência de anomalia fetal diagnosticada pela 1ª vez na ecografia das 36semanas foi de 0.77% (803/104.151) e de 0.39% no período pós-natal.

As anomalias mais frequentemente detetadas pela primeira vez na ecografia das 36semanas foram a hidronefrose, ventriculomegalia ligeira, defeito septal interventricular, quisto ovárico, rim duplo/unilateral e quisto aracnóide. Algumas, como quisto ovárico, hematocolpos, acondroplasia, microcefalia e malformação da veia de Galeno, foram exclusivamente identificadas nesta ecografia das 36 semanas. As anomalias mais comumente detetadas pela primeira vez no período pós-natal foram alterações dos dedos (poli-, oligo- e sindactilia), anomalias genitais (hipo- e epispádias), pé boto ligeiro, defeito septal interventricular e fenda palatina isolada.

Os dados reforçam o valor da ecografia às 36 semanas na deteção tardia de anomalias em gestações aparentemente normais, especialmente em estruturas anatómicas com desenvolvimento progressivo.
O elevado número de participantes e o desenho prospetivo conferem robustez ao estudo, embora a ausência de uma avaliação sistemática pós-natal represente uma limitação.

Por Cecília Marques | Assistente Hospitalar de Obstetrícia e Ginecologia – Serviço de Ginecologia e Obstetrícia da ULS Braga

A administração de corticosteroides é essencial para reduzir a morbimortalidade neonatal, mas, frequentemente, a janela para completar o esquema clássico de 24h é limitada uma vez que entre 25 a 45% das pacientes o parto ocorre antes da administração da segunda dose. Este artigo aborda a eficácia de duas estratégias de administração de betametasona em grávidas com risco de parto pré-termo.

A revisão incluiu dois ensaios clínicos randomizados (N=429) que comparam a administração de duas doses de 12mg a cada 12 horas versus a cada 24 horas. O principal resultado avaliado foi a incidência de síndrome de dificuldade respiratória (SDR) neonatal. Embora a taxa de SDR tenha sido menor no grupo de 12 horas (34,3% vs 45,7%), a diferença não atingiu significado estatístico. Contudo, observou-se uma redução estatisticamente significativa nas admissões em unidades de cuidados intensivos neonatais e no uso de surfactante no grupo de 12h, além de maior peso ao nascimento. Adicionalmente, o regime de 12h esteve ligado a menores taxas de mortalidade perinatal e sépsis neonatal, embora sem significado estatístico. No que diz respeito à enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular, retinopatia da prematuridade e corioamnionite, não houve diferenças entre os grupos.

Entre os pontos fortes, destacam-se a inclusão apenas de ensaios randomizados, a avaliação rigorosa de risco de viés, a aplicação de critérios PRISMA e TRACT, e a representatividade geográfica dos estudos. Como pontos fracos, a meta-análise é limitada pela amostra pequena, o que compromete a generalização dos resultados. Além disso, houve variações na idade gestacional e nas indicações para administração de betametasona entre os estudos.

Conclui-se que a administração de betametasona a cada 12 horas pode ser uma estratégia clínica promissora para maximizar benefícios em situações de risco de parto pré-termo iminente. No entanto, são necessários ensaios multicêntricos maiores para confirmar estes achados e orientar futuras recomendações.