SUGESTÃO DA SEMANA

Comentário de um especialista convidado a um artigo científico publicado

“Se eu fizer umas caminhadas, será que o parto se desencadeia?”. Quem se dedica à prática clínica em Obstetrícia reconhece esta pergunta, pois rara é a grávida que não a faz no final da gravidez. Caminhar será, muito provavelmente, a forma mais popular de desencadear o parto num momento em que, para a maioria, a gestação se tornou penosa. E é a esta pergunta que o trabalho de Pereira e col pretende responder. Para tal, foi desenhado um estudo em se recrutaram 131 grávidas, de baixo risco e sem hábitos de exercício, aleatorizadas em dois grupos: um que, às 38 semanas, iniciou caminhadas, em passadeira, de 30 minutos, três vezes por semana e à velocidade de 4km/h, e outro (grupo controlo) a quem foi pedido não fazer qualquer forma de exercício físico até ao termo da gestação. Ambos os grupos tinham características maternas similares, mas o grupo que caminhou (n=63) apresentou uma menor taxa de indução de parto e de partos instrumentais. A maioria dos estudos que associa o exercício físico ao trabalho de parto espontâneo incluem mulheres que rotineiramente o fazem, são observacionais e baseiam-se em inquéritos; este estudo tem como ponto forte o facto de avaliar o impacto do exercício físico controlado, pois foi realizado sob vigilância, num grupo de grávidas que não tinham o habito de se exercitarem. Assim, a partir de agora, perante uma pergunta como aquela que inicia este texto e com base em evidência científica a resposta será “Sim, é muito possível que tal aconteça!”

Qualquer obstetra gostaria de ter a certeza de que toda e qualquer medicação administrada a uma grávida não terá repercussões no feto, seja a curto, seja a longo prazo.

O objetivo da terapêutica do parto pré-termo (PPT) é melhorar a sobrevida neonatal e o desenvolvimento saudável. No entanto, o efeito das intervenções perinatais, como o uso de tocolíticos, na morbilidade a longo prazo é desconhecido, principalmente porque o follow-up é escasso.

Este artigo pretendeu avaliar os efeitos a longo prazo da tocólise materna com Nifedipina ou Atosiban (os tocolíticos mais utilizados) no desenvolvimento neurológico, motor, comportamental e saúde em geral, das crianças entre os 2,5 e os 5,5 anos de idade. O trabalho baseou-se no estudo APOSTEL III em que 503 grávidas com PPT foram randomizadas para efetuar Nifedipina (n=248) ou Atosiban (n=255). A avaliação das respetivas 591 crianças baseou-se em 4 questionários validados enviados aos pais, os quais permitiram avaliar 115 crianças no grupo da Nifedipina e 110 crianças do grupo do Atosiban, com uma mediana das idades aquando do inquérito de 53 meses (IQR 46-57 meses).

Este estudo revelou que a longo prazo, os resultados foram comparáveis nos 2 grupos em termos de desenvolvimento neurológico, motor, comportamental e saúde em geral. Não se encontraram interações quando avaliados subgrupos quanto à existência de rotura de membranas, gravidezes únicas ou múltiplas e idade gestacional do parto.

Os pontos fortes deste estudo são ser o primeiro publicado sobre o tema e a taxa de resposta ter sido razoável (46%). Contudo, há também limitações:  amostra limitada; o viés da exclusão de crianças mortas ou com deficiências graves; e, em vez de avaliações médicas, o uso de questionários.

Deste modo, com base na evidência científica disponível, não há preferência no uso de Nifedipina ou Atosiban no PPT, tendo em vista os desfechos a longo prazo.

A hipóxia fetal intraparto é uma causa importante de sequelas neurológicas neonatais. Muito investimento tem sido feito na monitorização fetal intraparto para a deteção da hipóxia, no entanto não existem intervenções comprovadamente eficazes para reduzir ou evitar o seu desenvolvimento.

Este artigo pretendeu avaliar o efeito da terapêutica com citrato de sildenafil intraparto na taxa de partos instrumentados/cesariana por estado fetal não tranquilizador e na perfusão fetal e uteroplacentária. Com essa finalidade foi realizado um ensaio randomizado, de dupla ocultação e controlado com placebo, comparando o citrato de sildenafil na dose de 50mg a cada 8 horas (max 150mg) (137 grávidas) vs placebo (131 grávidas) em trabalho de parto de termo. Verificou-se, no grupo do sildenafil, uma redução de 51% do risco de parto operativo emergente por estado fetal não tranquilizador (RR: 0.49, IC 95%: 0.33-0.73) e uma redução de 43% nos traçados cardiotocográficos patológicos e líquido amniótico meconial (RR: 0.57, IC 95%: 0.41-0.79). Não se observaram diferenças nos índices de perfusão fetal e uteroplacentária nos dois grupos. A concentração do fármaco no sangue do cordão umbilical foi 3.6% da sua concentração no sangue materno e não se encontraram diferenças no desfecho materno ou neonatal entre os grupos.

Este é o primeiro estudo a utilizar o citrato de sildenafil no intraparto e tem como principal ponto forte o rigor da sua metodologia, com particular atenção ao controlo de viés. No entanto, a amostra tem de ser muito aumentada no sentido de corroborar os achados promissores encontrados, identificar quais as grávidas que terão maior benefício na sua utilização e comprovar o perfil de segurança materno e neonatal desta terapêutica.

Na prática clínica obstétrica somos frequentemente confrontados com uma questão: Doutor(a) a minha actividade profissional confere risco acrescido à minha gravidez? Esta é uma questão de resposta difícil porque a evidência científica na literatura é escassa e muitas vezes resta-nos o bom senso. As escalas de avaliação de risco na gravidez não são bons instrumentos auxiliares e em muitas situações é necessário aferir a necessidade de um certificado de incapacidade temporária gravidez com ou sem risco clínico.

Esta revisão sistemática e meta-análise incluiu 80 estudos observacionais, num total de 853.149 grávidas. Os dados revelam que o levante de um peso total diário ≥ 100kg se associa a um maior risco de parto pré-termo (OR 1.31, IC 95% 1.11-1.56) e a baixo peso à nascença (OR 2.08, IC 95% 1.06-4.11). O levante de objectos com peso superior a 11Kg foi associado a maior risco de aborto (OR 1.31, IC 95% 1.08-1.58). Períodos prolongados em posição ortostática associam-se a risco de parto pré-termo (OR 1.11, IC 95% 1.02-1.22) e de fetos pequenos para a idade gestacional (OR 1.17, IC 95% 1.01-1.35). Uma actividade laboral com esforço físico intenso associou-se também a maior risco de parto pré-termo (OR 1.23, IC 95% 1.07-1.41) e a baixo peso à nascença (OR 1.79, IC 95% 1.11-2.87).

Esta revisão sistemática e metanálise apresenta no entanto limitações importantes que incluem o tipo de estudos incluídos, a heterogeneidade dos estudos, o nível de qualidade da evidência, a dificuldade da caracterização do esforço físico bem como na definição e avaliação dos desfechos avaliados.

Não obstante os riscos apresentados apontam para a importância da avaliação cuidada da actividade laboral da grávida, a necessidade de reajuste da mesma pela entidade patronal sempre que possível e a integração desta informação com outros riscos maternos, que possam conferir à gestação um risco acrescido de maus desfechos perinatais.

Por Cristina Nogueira-Silva | Assistente Hospitalar / Hospital de Braga / Professora Auxiliar da Escola de Medicina da Universidade do Minho

Vivemos num mundo global e nos nossos Blocos de Parto assistimos a um aumento progressivo da diversidade racial e étnica das gestantes. É de há muito conhecida a raça como fator de risco para patologia obstétrica. Mas, e em gestações de baixo risco de termo, terá a raça implicações no desfecho materno e neonatal? Este estudo pretende responder a esta questão.

O estudo coorte, retrospetivo, foi realizado nos EUA englobando 9.205.873 mulheres, com gravidez unifetal de baixo risco, em apresentação cefálica, cujo parto ocorreu no termo (37 – 41 semanas) e que foram divididas em 4 grupos, de acordo com a raça e etnia: caucasiana, hispânica, negra e asiática. O risco de morbilidade neonatal composta (incluindo índice de Apgar inferior a 5 ao 5º minuto, necessidade de ventilação assistida mais do que 6 horas, convulsões ou morte neonatal) e de mortalidade infantil foram superiores nos recém-nascido de mulheres de raça negra (RR ajustado 1,07, IC 95%: 1,05-1,10; RRa 1,33, IC 95%: 1,26-1,39, respetivamente) e menores nas mulheres hispânicas e asiáticas comparativamente com as mulheres caucasianas. Por sua vez, o risco de desfecho materno adverso composto (incluindo transfusão sanguínea, internamento em cuidados intensivos, rotura uterina ou histerectomia) foi superior nas mulheres asiáticas (RRa 1,12, IC 95%: 1,06-1,18) e menor nas hispânicas.

De salientar a dimensão da amostra e a atualidade dos dados (partos de 2014 a 2017) como pontos fortes deste trabalho. Como principal limitação há a referir a fonte de informação utilizada (certificados de óbito e nascimento dos EUA), que não inclui dados clínicos potencialmente relevantes, bem como as particularidades do sistema de saúde americano que impõem cuidado na generalização dos dados.

De qualquer forma, nos dias que vivemos, a desigualdade entre raças e etnias é um assunto em destaque. Torna-se, assim, fulcral a análise crítica dos resultados aqui descritos e o reconhecimento das causas que podem explicar os mesmos.

Por Maria de Carvalho Afonso | Assistente Hospitalar de O/G / Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução / Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte

A hemorragia vaginal do 1º trimestre é uma causa comum de ida ao serviço de urgência. Durante a avaliação ecográfica, constatamos frequentemente a existência de hematoma intra-uterino (HIU).  A evidência publicada continua sem estabelecer uma associação clara entre presença de HIU durante o 1º trimestre e o risco de aborto, bem como o impacto do mesmo nos desfechos obstétricos a longo prazo.  Este estudo do Imperial College pretendeu responder a estas duas questões.

Tratou-se de um estudo prospectivo observacional, que incluiu 1003 grávidas, recrutadas entre as 5 e 14 semanas de gestação e que realizaram avaliações ecográficas seriadas.  Nesta coorte, a prevalência de HIU foi de 28%. A existência de HIU não aumentou o risco de aborto no 1ºtrimestre  (OR 0.81, IC 95% 0.44 – 1.5), mesmo que acompanhado de hemorragia vaginal ou dor pélvica. Adicionalmente, o tamanho ou a localização do HIU não se associou a risco aumentado de aborto até às 14 semanas. No que toca aos desfechos obstétricos a longo prazo, a existência de HIU durante o 1º trimestre aumentou o risco de parto pré-termo ( OR 1.94, IC 95% 1.07 – 3.52) e rotura prematura de membranas pré termo ( OR 1.84, IC 95% 1.03 – 3.28).

Os pontos fortes deste estudo são o tamanho da amostra, o carácter prospectivo e o intenso follow up durante o primeiro trimestre. Apesar do tamanho da amostra ter permitido avaliar a  relaçao entre HIU e aborto no 1º trimestre, a sua dimensão não foi suficiente para compreender o risco associado à maioria dos desfechos obstétricos devido à baixa frequência dos mesmos.

Este estudo permite um aconselhamento mais claro: 1) na avaliação ecográfica do 1º trimestre, uma em cada 4 mulheres poderá ter HIU e 2) a presença de HIU não aumenta o risco de aborto, mas sim de parto pré termo e rotura de membranas pré-termo.

Por Luís Guedes-Martins | Assistente Hospitalar O/G – Centro de Medicina Fetal – Medicina Fetal Porto (Centro Materno Infantil do Norte, Centro Hospitalar Universitário do Porto) / Professor Auxiliar Obstetrícia – Instituto Ciências Biomédicas Abel Salazar (Universidade do Porto)

Com a introdução do teste de DNA fetal livre (cfDNA) como um teste de rastreio para aneuploidias fetais (em particular a trissomia 21), a utilidade dos componentes do rastreio combinado do primeiro trimestre foi clinicamente posta em causa. Não obstante, permanece consensual que todas as grávidas devem realizar uma ecografia às 11+4-13+6 semanas para avaliação da translucência da nuca (TN) e da anatomia fetal precoce, independentemente do método de rastreio escolhido. Quando a ecografia do primeiro trimestre não revela alterações estruturais do feto mas reporta um incremento significativo (acima do P99) da TN, é adequado aconselhar a grávida a prosseguir com o rastreio de aneuploidias recorrendo ao cfDNA?

O objetivo deste estudo foi avaliar que anomalias genéticas não seriam identificadas, quando comparado com a deteção por QT-PCR/Array-CGH, se apenas o teste de cfDNA fosse realizado em 226 fetos com NT acima do P99. Os autores verificaram que o teste convencional do cfDNA falhou no diagnóstico de 12 a 19% das anomalias genéticas em fetos com TN acima do P99, questionando assim a sua adequação neste grupo de pacientes.

As principais limitações deste estudo são a análise retrospectiva dos dados e o tamanho amostral limitado (assumindo, grosseiramente, que cerca de 1% da população fetal deverá exibir uma TN acima do P99). A sua força reside essencialmente na transparência da análise dos dados, no rigor metodológico, clínico e laboratorial.

Em conclusão, o teste cfDNA não parece ser um teste genético apropriado em fetos com TN acima do P99.

Por Jorge Lima | Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia – Hospital CUF Descobertas, Lisboa / Professor Auxiliar Convidado de Obstetricia- NOVA Medical School da Universidade Nova de Lisboa

Desde março deste ano que a OMS declarou que a rápida expansão do novo coronavírus pelo mundo se configura como uma pandemia. Apesar do Covid-19 causar principalmente uma infeção respiratória, pode ter efeitos sistémicos resultantes de disfunção endotelial, incluindo hipertensão, doença renal, trombocitopénia e lesão hepática. Do ponto de vista fisiopatológico, na pré-eclâmpsia (PE) temos um quadro clínico sobreponível, cujo órgão alvo final da disfunção é, tal como na infeção por Covid-19, o endotélio. Tem sido reportada uma incidência aumentada de PE entre mães infetadas com SARSCoV- 2 comparativamente com a população geral. Serão estes reportes um erro diagnóstico em grávidas infetadas com covid-19? Este estudo prospetivo, utilizando parâmetros clínicos, ultrassonográficos e bioquímicos, pretende responder a esta questão.

Este estudo que incluiu 34 grávidas, com mais de 20 semanas de gestação, com clínica de infeção por Covid-19 confirmada laboratorialmente, revelou que 14,3% das mulheres apresentaram sinais e sintomas de PE, que, no entanto, apenas apareceram em situações de covid-19 complicadas por pneumonia grave. Da totalidade dos casos, apenas um apresentou um rácio sFlt-1/PlGF e uma fluxometria das uterinas patológicos. Em dois casos não foi necessário interromper a gravidez pois tiveram uma resolução da síndroma PE-like após recuperação da pneumonia grave. Todos os casos com critérios de HELLP recuperaram espontaneamente.

Este é o primeiro estudo a demonstrar que uma infeção grave por Covid-19 pode induzir uma síndroma PE-like. No entanto, existem limitações: a reduzida dimensão da amostra e o facto da fluxometria patológica das uterinas e do rácio sFlt-1/PlGF apesar de preditores, não serem critérios diagnósticos de PE.

Desta forma, as grávidas com infeção grave por Covid-19 podem desenvolver uma síndroma PE-like que pode não ter indicação para parto imediato, uma vez que pode não se tratar de uma disfunção placentária, resolvendo espontaneamente após a recuperação da pneumonia grave.